项目小组核心成员包括急诊ICU主任1名、护士长各1名(该项目主持人)，负责项目支持和设计、项目推进、质量控制；2名科研护士，负责循证总结以及数据分析；急诊ICU护理骨干老师2名，负责临床数据收集和整理。

根据PIPOST原则构建循证问题：第1个P指研究人群：急诊ICU住院患者；I为干预措施：降低身体约束缺陷发生的管理措施；第2个P为证据应用人群：管理者、急诊ICU医生护士、患者及家属；O指结局指标：主要结局指标有患者身体约束率、替代约束措施使用率，次要结局指标为患者身体约束并发症发生率；S为证据应用场所：某三级甲等医院急诊ICU；T代表证据类型：指南、专家共识、系统评价。

按照6S证据金字塔从上至下依次检索数据库，由2名经过循证实践培训的科研护士独立进行文献筛选、质量评价、证据提取和综合，当意见有分歧时，咨询院内循证小组成员。最终纳入12篇文献，汇总成20条ICU患者规范化身体约束管理的最佳证据。

南昌某三甲医院老院区与新院区EICU，其中老院区为观察组、新院区为对照组。

根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心的临床证据实践应用系统于2023年1月1日~2024年9月25日开展了包括基线审查、实践变革和后效评价3个步骤的循证实践。

1) 基线审查

基线审查2023年1月1日~3月31日共纳入患者106例，身体约束率为37.46% (106/283)，男57例，女49例，平均年龄69.04 ± 16.72岁，106例患者中根据GCS评分清醒患者8名，轻度意识障碍36名、中度意识障碍28名，昏迷患者34名。

2) 实践变革

(1) 完善约束相关制度流程：根据最佳证据总结内容制定了身体约束原则，科室推行身体约束约束最小化原则，替代措施无效时使用PR；实施PR前由患者/家属、护士、医生共同决策，并获得患者或家属知情同意；护士需遵医嘱实施PR，选择合适约束工具。

(2) 全过程评估身体约束：约束实施前使用自制的约束评估工具，每班评估约束的必要性，评估总分≥ 29分实施约束，总分 < 29分不约束/替代约束(详见 表1 )；约束实施中每2小时观察约束松紧度、皮肤颜色、温度、感觉和末梢循环等情况并记录；约束解除：以下情况患者可考虑解除约束：① 患者意识清楚，有良好的遵医行为；② 高危治疗设备停止或重要管道移除；③ 患者处于深昏迷状态，无行为能力；④使用约束替代措施；

(3) 开展约束相关培训：由急诊ICU护士长对科室所有实施PR的护理人员进行约束相关知识的培训，内容包括身体约束的定义、约束缩减、约束实施原则、约束的危害，约束替代措施；同时对所有实施PR的护理人员提供关于药物、物理和心理身体约束的教育和咨询，形式包括理论培训、经验分享、情景模拟。

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(4) 实施对象 患者纳入标准：(1) 研究期间入住所在医院的EICU并遵医嘱给予约束者；(2) 年龄 ≥ 18岁；(3) 患者及家属知情同意参加本研究。排除标准：入住EICU < 24 h的患者。共纳入130例患者，观察组男41例，女24例，平均年龄59.65 ± 21.94岁；对照组男36例，女29例，平均年龄68.98 ± 17.43岁。

(5) 效果评价 评价指标包括以下两项：① 约束率 = 一段时间内实施约束患者的人数/同一时间段内入院总人数；② 缺陷发生率：包括非计划拔管、水肿、谵妄发生率。

(6) 统计学方法 将数据输入Excel，采用SPSS 22.0进行统计分析。计量资料采用采用均数±标准差进行统计描述，两组比较采用独立样本t检验，计数资料采用百分比，两组比较采用χ²检验，Fisher确切概率法，以P < 0.05差异具有统计学意义。

两组身体约束患者性别、年龄、是否使用中枢神经系统兴奋药、约束部位间差异比较无统计学意义(P > 0.05)，在约束用具方面比较差异具有统计学意义(P < 0.05)。见 表2 。

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两组患者身体约束率比较，差异有统计学意义(P < 0.05)，见 表3 。

两组身体约束患者非计划拔管率及比较，差异无统计学意义(P > 0.05)，两组患者谵妄发生率及水肿发生率比较，差异具有统计学意义(P < 0.05)，见 表4 。

本研究显示，最常用的约束工具为腕部约束带，部位是双侧上肢。分析原因是约束患者双上肢可限制患者活动范围，防止患者拔除身上的治疗性管道，减少对患者自身的伤害及不良事件的发生。国外研究同样显示双侧上肢及腕部约束带是ICU中最常见的约束部位及工具 [12] 。张念娜等 [13] 采用便利抽样法抽取国内12个省/直辖市的3055名ICU护士，结果显示常用约束部位为患者上肢(98.8%)、下肢(71.9%)，常用的约束工具为腕踝部约束带(92.6%)、约束手套(83.3%)。目前，常用的约束工具存在不足之处，腕部约束带常因患者挣脱导致固定的越来越紧，而熊掌手套不易观察末梢循环情况；且临床实践表明，长时间的身体约束会造成约束部位出现皮肤破损、水肿、压疮等问题，对患者的病情恢复造成不利影响。郏丽萍等 [14] 设计了整张一体的透明手部约束保护工具，能够在保证患者舒适的情况下观察患者约束部位循环情况和操作，值得推广应用。考虑到不同患者的约束需要，应使用科学合理的工具进行评估，同时应研发出对人体负面影响小的约束工具。

本研究结果显示观察组规范化管理的循证护理实践能够降低EICU患者身体约束率，且差异具有统计学意义(P < 0.05)，且与前期基线调查相比，约束率从37.46%降至32.50%。EICU可收治各种急危重症患者，如心脏骤停、严重创伤、呼吸衰竭、多脏器功能衰竭等，危重患者常需要各种治疗性管道维持生命，而病人常处于镇静镇痛状态，易发生拔管等不良事件；再加上临床护士工作繁忙，为避免不良事件的发生常依赖于约束，导致EICU患者身体约束率较高。本研究通过循证制定科学合理的约束方案，能够使护士成为患者身体约束的重要决策者，经过规范化的培训后，护士可依据科学的评估工具对病人实施约束评估，遵循身体约束最小化原则，并给予患者约束替代措施，以降低身体约束率。

本研究结果显示，实施循证的观察组身体约束患者的非计划拔管率3.10%，低于对照组非计划拔管率7.70%，但二者比较差异无统计学意义。这与汪玫等 [15] 研究结果一致，分析原因可能是身体约束给患者带来的心理负面影响如躁动、定向障碍、心理创伤、谵妄，这些不良情绪会增加患者拔管行为发生的可能性。最近的一项按机械通气持续时间分配的病例对照研究报道，实施身体约束的患者发生非计划拔管的可能性实际上要高出16倍 [16] 。因此，基于循证实施身体约束最小化原则能够在一定程度上降低ICU患者非计划拔管率。

本研究结果显示基于循证的规范化管理措施可降低约束患者的谵妄发生率，且与对照组比较差异具有统计学意义。谵妄是危重病的一种严重且可能致命的并发症，可导致患者住院时间延长、医疗成本增加、长期认知障碍和死亡风险增加 [17] 。Hatchett报道，有身体约束记忆的患者患创伤后应激障碍的可能性是正常人的6倍 [18] ，不利于患者病情的恢复及良好医患关系的建立。此外，本研究结果还显示实施循证的观察组约束患者的水肿发生率低于对照组，且差异具有统计学意义，这与李静逸等 [19] 的循证实践结果一致。本研究使用自制的约束评估单每班评估患者身体约束的必要性，及时解除不必要的约束，从而降低患者的身体约束率，进而减少约束带来的不良影响。