《四圣心源》作为清代著名医家黄元御的代表作，是其基于中医四大经典的精髓，继承黄帝、岐伯、越人、仲景之学并将其融会贯通而写成。其中最主要的学术理论便是“一气周流，土枢四象”，对临床疾病的治疗具有较大的指导和参考价值。因此依据《四圣心源》内容，对消渴、瘿病的治疗策略作一个总结探讨，以期进一步理解《四圣心源》中的学术思想。

《四圣心源》可简要分为理论与临床两大部分，前一部分主要论述“一气周流，土枢四象”理论体系，该体系以“天人相应”为基本思想，在自然界中有阐述了万事万物均在不停变化、化生的“生生之道”，在人体中相对应的便为“一气周流，土枢四象”理论，其认为人体之气在不停地周流运转，以化生人体内各种物质，如脏腑、气血、精神、形体、五官、五味等等，而各种物质也在气的不停周流运转下变化、化生 [1] 。其中重点论述了气机运转枢轴为中气(脾土)，枢轴运动，中气左旋则阴升而化阳，半升化肝木，升而不已化为心火；中气右转则阳降而化阴，半降化肺金，降而不已化为肾水(四象) [2] 。

其次，将自然界的六气、五行对应于人体，足厥阴肝属乙木，手厥阴心包属相火；手少阴心属丁火，足少阴肾属葵水；手少阳三焦属相火，足少阳胆属甲木；足太阴脾属己土，手太阴肺属辛金；手阳明大肠属庚金，足阳明胃属戊土；足太阳膀胱属壬水，手太阳小肠属丙火。人体内以上诸气亦不停运转，相互生克制化。在整个化生过程中，经络系统亦发挥了其相应的作用，如肝胆二经相表里；心、小肠二经相表里；脾、胃二经相表里；心包、三焦二经相表里等，一经病变或者六气偏盛可影响至另一经 [3] 。

综上所述，人体内正常生理为脾升则肝肾亦升，胃降则心肺胆亦降，中气善运，平人下温而上清；若土湿中气不运，水寒而木郁，一则气机郁滞，变生瘀血、痰饮、水湿等病理产物，导致鼓胀、痰饮、湿病等疾病；二则升降反作，肝脾下陷，胃胆上逆，导致消渴、瘿病等疾病。

故治疗大法为培土泻湿，扶阳达木，以调理中气运行，恢复一气周流的状态为主。其与内分泌疾病传统的中医治疗策略均不相同，但是在内分泌疾病的临床治疗中较为广泛运用且有颇有疗效 [4] ，为内分泌疾病的治疗提供了新思路。

消渴即糖尿病，临床以三多一少(多饮、多食、多尿，身体消瘦)为主要症状，或伴有并发症。历代医家认为的消渴病因病机主要为阴虚燥热，分为肺阴亏虚、胃阴不足、肾阴虚以及阴阳两虚等证。其治疗大法为滋阴；但临床上经滋阴治疗后疗效不明显的消渴患者亦不少，因此从《四圣心源》的“一气周流，土枢四象”理论中来探讨其治疗策略。

《四圣心源》提出“消渴者，足厥阴之病也”，黄元御认为消渴属于厥阴病，其病机重点在于厥阴，上之风热兼作，下之寒湿俱盛 [1] 。厥阴风木遏抑，一则厥阴风木性本疏泄而疏泄不遂，强欲疏泄导致其相表里之相火失藏。《四圣心源·少阳相火》中说到“水之所以善藏者，三焦之火密于肾脏也。此火一泄，险于膀胱……虚则下寒而遗溺耳” [1] 。因此手少阳三焦相火失藏，肾阳泄露而生寒，肾脏寒滑，水泉不止，导致尿频、尿多。二则厥阴心主从令而化风，本气为火，加之足少阳相火上逆于胸膈，此时风热双刑，耗伤津血，因而病燥渴，即多饮 [5] 。从“己土湿陷，抑遏乙木发达之气……风动而生疏泄”“手厥阴，火也……木气抑郁，则厥阴心主自现其本气”到“相火本自下行，其不下行而逆升者，由于戊土之不降……戊土不降，辛金逆行，收气失政，故相火上炎”可知消渴病机之本则是由于水寒土湿脾陷，中气不运，升降反作则脾陷肝亦不升，胃逆胆亦不降 [1] 。肝气遏抑，强泄三焦相火，由消渴的病因病机和一气周流理论可得消渴的主要治法为温阳泻湿燥土，清风疏木 [3] ，兼敛精摄溺、发汗祛风。标本同治，泻湿燥土以恢复中气运行，阴阳升降；清风疏木以疏达肝气，清解郁热；《四圣心源》中肾气丸作为消渴神方，以治疗上伤燥热，下伤湿寒之消渴 [6] 。其中附子温补肾阳，山药与山萸肉敛精摄溺，泽泻、茯苓利水渗湿燥土，桂枝解郁达木，疏达肝木，地黄清润肝血、润肝木之燥，牡丹皮行肝血之滞。

瘿病以颈部包块为主要症状；相当于甲状腺肿、甲状腺结节、甲状腺癌和甲状腺腺瘤等疾病。历代医家对瘿病的认识为气滞、血瘀、痰凝于颈前，因而形成瘰疠。《四圣心源》中提到“瘰疠者，足少阳之病也”。其病机之标在于胆火上逆，相火郁蒸，气郁、瘀热、痰饮凝结，经脉壅塞，发为瘰疠 [1] 。因足少阳以甲木而化气于相火，其经脉从颈侧而入缺盆，经过颈部而下行，降于肾脏，以温癸水。“甲木之降，由于辛金之敛，辛金之敛，缘于戊土之右转也”，若劳伤中气，则戊土上逆，少阳相火亦随之逆升，然相火逆升则肾水失温，肾阳亏虚。“故瘰疠日久可土败阳崩，伤及性命，预后不佳” [7] ；这与临床上甲状腺癌情况相符合。由上可知瘿病病机之本在于中气虚弱，升降反作。因此治法为培中气以降阳明兼清热、行气、化瘀、消痰。培补中气，恢复阴阳升降，戊土下降，相火下潜以治本。清热、行气、化瘀、消痰以祛除因胆火上逆导致的病理产物，故经脉顺畅而瘰疠自消，相火下潜则肾水亦温。根据此法黄元御运用的柴胡芍药汤(柴胡、白芍、黄芩、甘草、半夏、人参、生姜、大枣)。此方用药为大柴胡汤减枳实、大黄，加甘草、人参。取柴胡、黄芩、芍药入少阳胆经，清少阳相火。半夏、生姜降戊土之逆，甘草、人参、大枣培补中气。

陈某，女，72岁，2024年6月3日初诊。糖尿病病史10年，皮肤蚁行感3月余，期间间断口服甲钴胺、维生素B类等药物营养神经治疗，症状未见好转。刻下症见面色稍暗，皮肤蚁行感，眠差多梦，心烦口渴，尿细、不流畅，夜尿2次/天，大便先干后正常，足跟疼痛，舌暗少苔，脉沉。西医诊断为2型糖尿病性周围神经病变。中医诊断为消渴类病，属肾阳虚衰，寒湿困阻中气，肝气遏抑，瘀血内生而发。治疗以温阳泻湿、扶阳达木为主，兼行血化瘀之法，方选肾气丸化裁。药用生地黄30 g、山药10 g、山萸肉10 g、茯苓10 g、泽泻10 g、牡丹皮10 g、肉桂5 g、桃仁10 g、红花5 g、黑顺片5 g。共6剂，水煎服，1日1剂，1剂分温三次服用。嘱其避风寒，慎起居，调情志，禁食生冷粘腻之品。二诊，面色改善，皮肤蚁行感大减，仅受凉时稍有蚁行感，眠差，心烦口渴较前改善，尿细、不流畅，夜尿1次/天，夜尿较前减少，大便正常，足跟疼痛，舌淡少苔，脉沉。效不更方，继续原方7剂。三诊，口渴、心烦症状消失，皮肤无蚁行感，眠浅，二便正常，足跟疼痛，舌淡苔薄白，脉沉。四诊合参，便知患者肾阳渐充，肝木舒达，寒湿淤血渐除，再投以保和丸加减建运中气。药用焦山楂30 g、莱菔子10 g、建曲30 g、半夏10 g、陈皮10 g、茯苓10 g、连翘10 g、炒白术10 g、菟丝子25 g、枸杞子25 g。共7剂，水煎服，1日1剂，分温三服。此后电话随访，患者皮肤蚁行感未再发，纳眠可，二便调。

按语：患者老年女性，久病三焦相火外泄，肾阳亏虚，葵水失温，故见夜尿频、尿细、不流畅，寒湿困阻中焦，肝气不得升发，强行疏泄故足少阳相火上炎 [8] ，灼于胸膈，故见心烦口渴，心肾本应相交，中气失运，阴阳升降失调，可见眠差，气郁血行不畅，瘀血阻滞，肌肤失养，故患者皮肤蚁行感，结合患者病机，治本以扶阳达木、恢复中气运行，治标以散寒除湿，化瘀通络，故一诊先以肾气丸温阳泻湿，养肝血、舒肝气，三诊以保和丸健运中焦，恢复一气周流的状态。

综上所知，消渴与瘿病病机均有升降反作，戊土上逆，带动甲木胆火上逆而致相火上炎，下不温葵水而致肾寒；但二者病机之本的侧重点不同，消渴病机之本为水寒土湿木郁，重点在于己土下陷，乙木不达，其气遏抑而生风，故而为厥阴病。瘿病病机之本为土虚胆逆，劳伤中气，少阳相火被戊土带动上逆，产生病理产物，壅滞经脉为瘰疠，因此为足少阳病。消渴与瘿病的治法也以恢复中气运行为主，消渴为泻湿燥土，清风疏木，瘿病为培补中气；同时对衍生出来的病机立法，如清降胆火、活血化瘀等等。

^*通讯作者。