临床在实施营养支持的同时，如何让患者更舒适、更有效地吸收这些营养素，减少相关并发症也成为当前关注的热点 [6] 。经鼻胃管和经鼻肠管是目前较为常用的两种肠内营养支持方法，肠内营养的优势在于可通过门静脉吸收营养液，从而维持肠黏膜结构和功能的完整，有效减少内毒素释放，在一定程度上增强患者的免疫能力 [7] 。有研究表明，对急性脑出血患者实施肠内营养支持，能够更快地提升患者胃肠功能，减少相关并发症出现 [8] 。有研究证实，肠内营养能够保持肠粘膜屏障的完整性，可加速胃肠道功能恢复，从而减少内毒素和细菌的产生，降低患者的感染风险，优化患者预后 [9] 。肠内营养支持在脑出血昏迷患者脏器功能支持治疗中起着重要作用，良好的营养状况有利于疾病的快速康复。脑出血昏迷患者因昏迷等原因不能经口进食，鼻饲营养在脑出血昏迷患者群体中应用普遍，有留置鼻胃管和鼻肠管两种方式。经鼻胃管肠内营养支持将胃管头置于胃内，对胃部刺激较大，导致患者更易出现消化道出血、肺部感染和胃潴留等并发症，增加患者不耐受情况，影响患者预后 [10] [11] 。经鼻肠管肠内营养支持越过十二指肠韧带进行肠内营养，有效避免了部分肠内营养液反流和误吸的风险，能够有效降低并发症发生率，有利于提升患者对营养支持的耐受度，从而进一步改善患者的营养水平 [12] 。同时，经鼻肠管肠内营养支持由于应激反应较轻，有利于纠正患者丘脑–垂体–靶腺功能紊乱，降低患者体内胰高血糖素和儿茶酚胺水平，从而能够抑制蛋白质分解，改善神经功能 [13] 。此外，经鼻肠管肠内营养主要通过门静脉吸收，能够维护肠黏膜屏障，改善肠黏膜细胞结构，维持其功能的完整，提升其免疫功能，从而减少细菌的产生，降低肺部感染的发生率。

肠内营养作为脑出血昏迷患者综合治疗的重要组成部分，不仅能给患者提供机体所需的营养底物，保持呼吸肌正常的收缩功能，防止呼吸肌萎缩，同时能提高机体免疫力，降低炎症反应 [14] 。李书雯等 [15] 的研究结果显示，通过肠内营养支持治疗，病患体内蛋白质的流失和能量消耗可以有效减少，对营养供应有很好的辅助作用，进而患者身体各个部位的能量需求得到满足。孙萱等 [16] 在报告中提到，肠内营养支持治疗对于肠胃功能恢复十分有效，且操作既简单又经济，可以增强能量供应，营养物质还可以修复和扩散肠道粘膜的细胞，这对肠道护理非常有益。肠内营养具有符合人体的生理状态以及费用低、方便、并发症少等优点，能维持肠道的完整性，起到保护胃肠道黏膜不受损伤的作用，还具有调节体内菌群、防止菌群移位、避免感染、改善免疫功能、降低应激反应、降低病死率等优势 [17] - [19] 。因此，肠内营养通常作为脑出血昏迷患者营养支持治疗的首选方案。

肠内营养越接近目标值，患者的预后越好。但肠内营养过程受肠蠕动情况、消化及吸收功能等的影响，临床上危重患者营养效果不佳。由于脑出血昏迷患者多数存在胃肠动力障碍，有些患者甚至出现胃瘫症状，不当的喂养方式在营养支持时容易出现胃肠不耐受或并发症，严重者可出现吸入性肺炎，这样不仅会导致肠内营养中断，无法提供所需热量，使达到营养目标值所需时间明显延长，同时还会影响治疗效果，延长住院时间，增加病死率。有研究表明，危重患者肠内营养不耐受发生率达30.5%~65.7% [20] [21] 。因此，降低肠内营养并发症的发生率是保证肠内营养支持有效进行的关键。有研究发现，经鼻肠管营养不耐受的患者例数较鼻胃管显著减少，将鼻胃管不耐受患者改为鼻肠管营养后大部分可耐 [22] 。因为危重患者多数存在胃肠动力障碍，鼻胃管肠内营养易引起腹胀、反流、误吸等胃肠并发症，导致肠内营养中断，不利于疾病恢复；而鼻肠管肠内营养可有效降低胃肠并发症的发生率，因此选择恰当的营养方式更有利于改善患者的营养状况，促进患者康复。本次研究发现，1) 观察组患者的IL-6和TNF-α水平均显著低于对照组，WBC、PCT和CRP等炎症指标也表现出更低的水平，差异有统计学意义(P < 0.05)；2) 观察组患者的白蛋白和前白蛋白水平均显著高于对照组，BMI和上臂肌围(AMC)也表现出更高的水平，差异有统计学意义(P < 0.05)；3) 治疗后，观察组患者的乳酸杆菌属和双歧杆菌属的相对丰度显著增加，而肠球菌属和大肠杆菌属的相对丰度显著降低，差异有统计学意义(P < 0.05)。拟杆菌属的相对丰度在两组间无显著差异；4) 并发症发生率比较：对照组发生并发症15例，包括肺部感染8例、消化道出血3例、胃潴留2例、其他2例，并发症发生率为30%。观察组发生并发症5例，包括肺部感染2例、消化道出血1例、其他2例，并发症发生率为10%。观察组的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。治疗总有效率比较：对照组治疗有效30例，无效20例，治疗总有效率为60%。观察组治疗有效45例，无效5例，治疗总有效率为90%。观察组的治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。

医院获得性肺炎(HAP)应当具备以下特征：肺实质炎症发病于入院治疗达48小时以上，且入院时无肺炎、肺炎症状，也无潜在肺部感染的两个条件。参照ATS制定的相关诊断标准可以归纳为：① CT等影像学检查显示新发的、持续存在的肺部实变、浸润性病变、空洞影像即可确诊，以上影像学异常所见进展性加重亦可确诊；② 肺部听诊中闻及明显干、湿罗音；血常规白细胞计数小于4000 × 10⁶或高于1.2万 × 10⁶/L；排除其他诱因的体温异常增高(38℃以上)；痰液异常增多、痰液性状异常改变或新出现的脓性痰；新发咳、痰、喘状况且此新发症状持续加重；无其他明确诱因的肺换气功能恶化。上述临床症状同时出现任意两条即可确诊为HAP；③ 痰液微生物学化验阳性，包括且不限于细菌、真菌、病毒等，则可以确诊。提高治疗效果相对较好。

炎症因子在重症肺炎的发生、发展中发挥着重要作用。从炎症因子水平来看，研究发现，观察组(经鼻肠管肠内营养)患者的IL-6和TNF-α水平均显著低于对照组(经鼻胃管肠内营养)。IL-6和TNF-α作为重要的炎症介质，在机体炎症反应中发挥着关键作用 [23] 。脑出血昏迷患者由于长期卧床、免疫能力下降等因素，易引发全身炎症反应综合征(SIRS)，而HAP的发生更是加剧了这一炎症反应过程。炎症因子在重症肺炎的发生、发展中发挥着重要作用。WBC是诊断炎症与疾病进展的临床指标，PCT是早期诊断细菌感染的敏感标志物，CRP在炎症初期迅速上升，是炎症反应和组织损伤的敏感指标，在感染的情况下，PCT、CRP、WBC水平均升高，且升高程度与肺炎患者炎症程度呈正相关；TNF-α是典型的促炎因子，其能趋化炎症细胞，启动炎症反应，导致肺部炎症反应 [24] 。早期肠内营养治疗脑出血昏迷患者效果相对较好，可为患者提供所需的营养物质，改善患者营养状态，提高患者的免疫功能，并抑制炎症反应。一般认为其引发HAP的机制为操作过程中可能破坏患者食道、贲门括约肌正常结构、功能，增加反流误吸的风险。国外有研究认为，留置鼻胃管可能使神经外科相关肺炎发病率增加3~4倍 [25] 。神经系统疾病合并吞咽障碍是HAP的危险因素 [26] 。消化液的食糜直接损伤呼吸道粘膜及气道纤毛，导致呼吸道免疫保护能力受损，同时致病菌可由消化道逆行上迁，再经误吸入肺部定植，形成HAP感染的病理基础。