每个医院的医生均相信本院的病理诊断，在手术或治疗之前仍需本院病理科确认；这就占了一部分的会诊量，约占总量的1/5以上。部分医生由于对本院病理科的诊断与临床不符而存在怀疑或者本院病理科由于顾虑到责任或技术上的问题而在报告内用“考虑”、“可能”或“可疑”字眼，要求病人去会诊，而有的则直接建议到上一级医院会诊。另有一些病人或者病人家属则由于种种原因而愿意到外院会

表1. 病理会诊病例归类

诊 [ 1 ] [ 2 ] 。

会诊的难点很多，分析其原因主要有如下几点：1) 食管、胃肠黏膜的上皮内瘤变与癌：胃肠道癌一般诊断不难，难的是癌前病变，如异型增生(上皮内瘤变)分轻度和重度(或低级别和高级别)2级，每个病理医生的诊断标准可能不相同；这就容易引起争议。小块组织会诊需细心观察，不放过任何微小改变，一个腺体或数个印戒样细胞都是线索(图1)，深切及反复切片、免疫组化标记CK、CEA染色对诊断有很大帮助。2) 子宫平滑肌肿瘤的良恶性一直是困扰病理医生的难题，虽然已有人提出了若干诊断恶性的条件，如坏死、细胞密度、异型性以及病理性核分裂等，但具体病例仍需具体分析。多年的实践，我们发现上皮样的平滑肌肿瘤更具恶性潜能，在诊断时应加以注意。卵巢肿瘤主要会诊的类型有二种，即卵黄囊瘤与性索间质细胞瘤，前者多种结构为主要成分，细心观察及多处取材，获得内胚窦样结构是诊断的主要证据(图2)。性索间质细胞肿瘤由颗粒细胞、泡膜细胞、支持细胞、Leydig细胞和成纤维细胞混合而成，诊断上应按那种细胞为主去诊断。3) 皮肤组织病变包括炎症性和结缔组织病及特殊性炎症和肿瘤，各种病变均有其特点。皮肤肿瘤常见的是恶性黑色素瘤，无色素者较难诊断。凡是形态上似癌又似肉瘤，首先要考虑恶性黑色素瘤。免疫组化CK、Vim、HMB45和S-100套餐可协助诊断。其次是T 细胞淋巴瘤(图3)，也是依靠免疫组化诊断的。软组织肿瘤较难诊断的是滑膜肉瘤，凡青、少年手足近关节或腱鞘旁的肿瘤均应考虑在内，此瘤双相分化的较易诊断，单相性则要与腺癌或纤维肉瘤区别，免疫组化CK、EMA、CD99、特别是BCL-2阳性有鉴别意义，分子及细胞遗传学可与其他肿瘤区别。4) 鼻咽癌是我区常见的癌肿之一，其中分化型鳞癌有明显的癌巢，诊断当无问题。主要引起会诊的是未分化型非角化性癌，因癌细胞散在而结构不清，但细心观察仍可发现散在核仁明显的上皮样细胞；如无法观察清楚的，可做免疫组化CKpan来协助。目前，CT引导下肺部肿物穿刺是一种安全、准确和痛苦少的定性诊断，肺癌的病理分型有2015年版WHO肺部肿瘤组织学新分类，腺癌也参照2011年IASLC/ATS/ERS肺腺癌国际多学科分类。穿刺组织切片对肺癌的诊断准确率达90%~95%，对部分缺乏形态学分化的可应用CK5/6，CK7，CK14，TTF-1，CD56，P63六种抗体进行免疫组化检测协助分型[ 3 ] 。5) 淋巴结：组织细胞性坏

死性淋巴结炎可能是最容易误诊的一种淋巴结增生，由于组织细胞增生核形不规则，又杂有大核的免疫母细胞和浆样单核细胞，加上淋巴结结构的破坏，很容易误诊为外周T细胞淋巴瘤。另外，淋巴结常见的病变是淋巴结转移癌，但癌来自何方？其中转移性鳞癌常来自鼻咽、食管和肺部；转移性腺癌则可借助于免疫组化CA-15-3、TTF-1、CEA、CA-19-9、Villin、CDX-2、PSA等来区分乳腺、肺、消化道结肠或前列腺等来诊断。淋巴瘤诊断的难度和分型为所有病例之最，一般诊断的前提是淋巴结正常固有结构或多或少被破坏，内见不同于正常分化阶段的各种淋巴细胞，主要表现在细胞核大于相应分化阶段的细胞核或单一异型细胞浸润血管、神经、脂肪、包膜。有关淋巴瘤的诊断是一项系统的工程，在此不做详述。6) 经典的乳腺导管内乳头状瘤与导管内乳头状癌的区别早已不是问题，而常见的诊断问题是乳腺导管内的交界性乳头状病变。所谓交界性导管内乳头状病变是指导管内乳头状瘤偶尔内含类似于低级别导管原位癌(DCIS)或不典型性增生(ADH)的单一形态的细胞群，这类病变以往称谓很多，WHO乳腺肿瘤分类(2012)中作为一种导管内乳头状瘤的变型列出。诊断除了详尽的形态学观察并根据乳腺终末导管上皮定向干细胞的分化过程表达蛋白谱使用CK5/6、CK14、CK8/18和SMA抗体等免疫组化来协助。7) 甲状腺癌：甲状腺乳头状癌的诊断不难，真性乳头伴磨砂玻璃核和钙化，浸润性的生长方式；但有些病人因为年纪较轻，病人家属一时难以接受而要求会诊。有些病例则因为乳头不典型，如甲状腺胶样腺瘤，滤泡上皮向内呈乳头状生长而受到怀疑。甲状腺滤泡癌(主要是包裹性血管浸润型)由于浸润包膜和血管浸润不明显，需多取材多切片，借助免疫组化CD34标记血管来协助诊断。8) 胸、腹水的细胞学检查：组织学诊断的准确性优于细胞学是全体病理诊断人员的共识，由于细胞在浆膜腔内久置变形而难以诊断而需要会诊。细胞学诊断的难度在于反应性间皮细胞与腺癌细胞的区别，一般间皮细胞散在不成团，核居中，虽肿胀但不异型；腺癌细胞则显示细胞及胞核的多形性，核/浆比例增大，核膜不规则增厚，胞浆内常见黏液空泡，将核挤向一侧而呈印戒状，核分裂像易见。常见较多的癌细胞聚集在一起，形成增殖球(图4)。当这些特征明显时，诊断当无困难。但要注意的是反应性增生的间皮细胞有时有特别的增殖能力，可在

图1. 胃低分化腺癌。HE × 200

图2. 卵巢卵黄囊瘤。HE × 400

图3. 原发性皮肤小CD4阳性T细胞淋巴瘤。HE × 400

图4. 胸水腺癌细胞阳性。HE × 400

胸水中大量出现并且有时可见核分裂像，易误诊为腺癌。目前我们利用胸水离心做成细胞块后进行免疫组化检查，对鉴别诊断有很大的帮助。