叶晓琳^1,2，张慧^1,2，邹良玉^1,2*

¹暨南大学第二临床医学院，深圳市人民医院，广东 深圳

²南方科技大学第一附属医院，广东 深圳

收稿日期：2018年12月3日；录用日期：2018年12月18日；发布日期：2018年12月26日

缺血性脑卒中是具有高致残率、高复发率、高死亡率的常见病之一，严重威胁着人类的健康及生活质量。近年来研究发现缺血性卒中患者的临床表现和疗效存在很大差异，其关键因素之一就是侧支循环的形成情况。缺血性卒中患者个体化治疗的前提条件取决于系统的评估侧支循环，侧支循环的评估对患者的预后及治疗有着重要意义。本文结合国内外最新研究成果，就缺血性卒中侧支循环的评估方法进行综述。

关键词 :侧支循环，评估，缺血性脑卒中

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卒中、心血管病、肿瘤是目前死亡三大主因。最新的资料表明：中国城市卒中居死亡原因首位。按照卒中的病理改变，卒中被分为缺血性卒中(59.8%)、出血性卒中(39.3%)及难分类性卒中(0.8%) [1] [2] [3] [4] 。其中缺血性脑卒中因其高致残率、高复发率、高死亡率的特点，严重危及着人类的健康，其防治研究已成为全球热点 [5] 。以往研究发现：良好的侧支循环可以缩小脑梗死灶面积，改善预后，提高生活质量，减少致残率，降低复发率及死亡率 [6] ，全面系统的评估侧支循环情况对缺血性卒中患者的个体化治疗及预后评估有着重要意义。目前关于侧支循环对缺血性脑卒中意义的研究仍是缺血性卒中治疗的热点，现本文对患者侧支循环的评估方法进行综述，目的在于为评估缺血性卒中患者的预后及制定个体化治疗方案提供一些帮助。

脑侧支循环是指当供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流可借助其他血管如侧支或新形成的血管吻合到达缺血区，使缺血组织得到不同程度的灌注代偿 [7] 。根据开放层次，脑侧支循环分为三级：一级侧支循环指Willis环形成的脑内主要侧支循环，对颈内动脉系统与椎基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球之间的血液供应有重要的调节和代偿作用 [8] 。正常情况下一级侧支循环处在无功能状态，当机体因各种原因出现一侧颈内动脉严重狭窄大于70%或闭塞时，将在数秒内开放起到一定代偿作用 [9] 。二级侧支循环是指颈内动脉与颈外动脉之间的侧支循环，大脑前、中、后动脉的软脑膜分支之间的互相吻合等，当一级侧支循环无法满足机体需求时，二级侧支循环可在数分钟至数天内开放起到一定的调节作用 [8] 。三级侧支循环是指在脑血供发生障碍后可有新生血管生成，这些新生血管可提供一定的血流代偿，需要在缺血后数天才能完全建立 [8] [9] [10] 。

缺血性脑卒中是指因脑部血液循环障碍导致缺血、缺氧，引起局部脑组织的缺血性坏死或软化，从而出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件 [11] 。急性脑梗死灶是由缺血中心区及其周围的缺血半暗带组成。缺血中心区和半暗带是一个动态的病理生理过程，尽早恢复缺血半暗带的血液供应对改善缺血性卒中的预后非常重要 [9] 。而溶栓时间窗外最有效的手段就是建立侧支循环，同样发病时间、同样梗死体积的患者，侧支循环的好坏在很大程度上决定了梗死体积增长的速度 [12] 。国外一项研究根据前循环梗死的临床特点结合磁共振血管造影评估侧支循环的情况分析，结果显示，脑动脉闭塞后，侧支循环建立的程度与Willis环的完整性和有效侧支循环的数量密切相关，梗死灶周围多条侧支循环建立可显著缩小梗死体积 [13] 。Liebeskind [14] 等研究通过数字减影血管造影(DSA)检查颅内颈动脉、中脑动脉、椎动脉或基底动脉的狭窄程度分级，分析侧支循环状态与缺血性卒中的预后关系，其结果显示，侧支循环是缺血性卒中事件的独立预测因素，良好的侧支循环可降低缺血性卒中发生的风险。因此侧支循环的建立对缺血性脑卒中患者病程的发展，治疗及预后有着重大的意义。侧支循环的良好的建立可提高缺血组织的灌注，延长缺血组织的存活时间，进而延长治疗时间窗；同时良好的侧支循环能使内源性及外源性的溶栓物质到达远段栓子的部位增加血管再通的概率；良好的侧支循环通过减轻钙超载及减少氧自由基等毒性物质减轻再灌注损伤 [14] [15] [16] [17] 。

全面系统的评估脑侧支循环对缺血性脑卒中患者选择个体化治疗方案、评估临床预后以及对缺血性卒中风险分层有着重要的意义。目前脑侧支循环的评估方法主要包括：有创的数字减影血管造影(DSA)、无创的经颅多普勒超声(TCD)、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、磁共振动脉自旋标记灌注成像(ASL)、磁共振灌注加权成像(PWI)。

1) 尤瑞克林是国家一类新药，是从新鲜人尿中提取的一种糖蛋白，称为人尿激肽原酶。尤瑞克林将激肽原转化为有活性的激肽和血管舒张素，激肽作用于血管内皮细胞上的激肽受体后，通过第二信使转导途径生成一氧化氮和前列环素，在机体内产生生物学效应，从而起到舒张血管、促进侧支循环生成、抑制细胞凋亡和抑制氧化应激等 [50] [51] 。有关尤瑞克林的许多临床疗效研究显示，尤瑞克林对于急性脑卒中患者神经功能和运动功能的显著改善作用 [52] [53] 。

2) 丁苯酞是一种新型改善脑循环药物，其可通过解除微血管痉挛、抑制血小板聚集、抑制TXA2的合成等多个环节改善脑缺血性卒中后引起的病理生理发展过程 [54] ，国内相关的研究说明 [55] [56] 丁苯酞可改善缺血性卒中后局部循环情况，进而缩小梗死面积，同时可减轻脑组织损伤的严重程度，对患者的预后及脑功能的恢复具有明显的效果。

侧支循环是缺血性卒中发生和转归的重要因素，不同的侧支循环的评估手段都有其优势及自身的局限性。有效地评估一二三级侧支循环，对于预测预后，指导急性期与恢复期的治疗具有重要的意义。早期采取相应的干预措施，促进侧支循环的建立，有助于减轻脑组织损伤，减低卒中致残率、死亡率，提高患者生活质量。所以，全面系统地评估侧支循环情况后，怎样去改善并及早干预侧支循环仍处于研究阶段，目前如何有效开放二级侧支循环及促进新生血管生成仍是缺血性卒中治疗的热点，仍有待更深入的探究。

深圳市卫计委资助项目(201601015)，深圳市科技计划项目(JCYJ20160422170522075)。

叶晓琳,张 慧,邹良玉. 缺血性脑卒中侧支循环的评估Evaluation of Collateral Circulation in Is-chemic Stroke[J]. 临床医学进展, 2018, 08(10): 1000-1007. https://doi.org/10.12677/ACM.2018.810167