张倩^1*，王志蕾²，金鑫²，张雁飞³，佟佳宾²，施海峰²，陈浩²，刘俊鹏²，杨杰孚²， 邹彤^2#

¹深圳大学总医院心内科，广东 深圳

²北京医院心内科，北京

³国家老年医学中心北京医院，北京

收稿日期：2019年2月14日；录用日期：2019年2月28日；发布日期：2019年3月6日

目的：观察远程监测系统能否对房颤患者进行早期诊断予及时治疗。方法：这是一项单中心对照研究，连续选取北京医院2009~04至2015~04期间植入Biotronic双腔起搏器的老年患者316例，按照起搏器是否具有远程功能分成远程监测组(实验组)和常规诊室随访组(对照组)，平均随访24.4 ± 1.8个月，比较两组房颤发作的诊断时间、持续时间、房颤负荷及抗凝比例。结果：随访中69例患者出现房颤发作(实验组38例，对照组31例)，总发病率23.4%，89.9%的患者(实验组36例，对照组26例，P = 0.230)房颤发作是隐匿的，其中实验组无症状房颤检出率更高(实验组26.5%，对照组16.6%)。实验组首次房颤发作的中位诊断时间较对照组明显缩短(P = 0.039)。48例患者出现2次及以上房颤发作，实验组在房颤首次复发的中位诊断时间上也较对照组明显缩短(P = 0.001)。阵发房颤患者中实验组较对照组房颤平均持续时间缩短(P = 0.006)，同时房颤负荷 > 25%天数也明显缩短(P = 0.036)。69例患者中78.3%的患者CHA2DS2-VASc评分 ≥ 2分，但仅42%的患者接受抗凝治疗(实验组52.6%，对照组29%，P = 0.048)。结论：远程监测系统能够对房颤患者进行早期诊断与及时治疗，减少房颤持续时间、降低房颤负荷，可能给患者带来临床长远益处。

关键词 :心脏双腔起搏器，远程监测，房颤，体征和症状，临床应用

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心房颤动是临床工作中最常见的心律失常类型，在普通人群中发病率约为1.5%~2% [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] 。在起搏器随访过程中发现，术后患者合并房颤的比例很高，即使患者在植入术前可能没有房颤相关病史，并且大多数患者的房颤是隐匿发作 [ 4 ] 。然而无论患者有没有症状，房颤负荷高、发作持续时间长都是脑卒中和死亡的独立危险因素 [ 5 ] ，因此对于这类无症状性房颤发作的患者同样需要提高警惕和及时有效干预。目前的心脏起搏器均具有诊断和记录心律失常发作的功能，但这些数据(如腔内心电图)只有在患者常规诊室随访或者自觉不适时主动就诊才能得到。而在临床实际工作中发现，患者术后随访的依从性较差 [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] 。鉴于传统的起搏器术后随访方式在预防疾病进展和监控患者病情变化等诸多方面存在问题，远程监测系统应运而生。本研究旨在观察远程监测系统能否早期发现和及时治疗无症状性房颤，为患者带来长远益处，进而评价该系统的临床应用价值。

传统的随访模式要求起搏器术后1个月、3个月、6个月、1年随访1次，此后每年至少随访1次 [ 11 ] 。因早期起搏器阈值不稳定，需要及时程控调试，优化参数设置，同时也能及时发现术后并发症。然而国内现状不容乐观，调查显示我国起搏器术后1年门诊随访率为55%~85% [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] 。本实验中术后至少1次门诊随访的随访率95%，但只有41.8%的患者随访次数达到了要求的随访频次，两组间无明显差异。患者随访依从性差，部分患者可能认为植入设备后即可“高枕无忧”，忽视此后的随访工作。同时多数患者为老年人，如缺少家属陪同，自行门诊就诊存在诸多不便，通常延误按期的门诊随访。如果患者居住外地，则多数可能选择就近就医，也给随访工作带来不便。

目前的心脏双腔起搏器均具有诊断和记录心律失常发作的功能，很早就有人提出通过监测心房高频事件(Atrial High Rate Episodes, AHRE)来帮助诊断房性心律失常发作 [ 12 ] [ 13 ] 。但并不是所有心房高频事件都是房颤发作。Kaufman等人 [ 9 ] 将发生模式转换心房频率大于190次/分且持续时间大于6分钟设为房颤发作的截点，结果假阳性率17.3%。多数人认为假阳性可能与心房电极R波过感知有关 [ 14 ] [ 15 ] ，且更容易发生在心室起搏比例高的病例中。此外还有反复非夺获心室–心房同步现象(repetitive non-re-entrant ventriculo-atrial synchrony)，是指当逆行P波出现在心室后心房不应期内，同时后面跟随一个心房起搏，且不能被夺获，从而导致了循环重复。当然，通过提高心房频率的检测截点，可以有效的降低假阳性率 [ 14 ] 。同时回顾记录下来的腔内心电图是十分必要的。本研究因样本量低，房颤发作次数较少，并未发现假阳性房颤发作事件。同时发现实验组患者更容易留下房颤发作的体表12导心电图，这可能与家庭监测系统报警后患者及时进行诊室随访，从而将阵发房颤发作记录下来。

文献报道起搏器术后患者房颤发生率20%~60%，如术前合并房性心律失常病史，这一比率可能会更高 [ 5 ] [ 16 ] [ 17 ] 。本实验术后2年房颤发病率23.4%，这较整体人群房颤发病率高，分析其原因可能为新进展的房内传导阻滞(interatrial block, IAB)，患者因传导系统病变行起搏器植入术，虽然经起搏治疗，但并不能阻止累及传导系统的病变继续进展，出现房内传导阻滞。后者可引起心房点传导的不均一性和心脏血流动力学改变，进而导致部分患者阵发房颤发作 [ 18 ] 。同时阵发房颤反复发作，即使经过药物或者射频消融治疗后仍有再发风险，房内传导阻滞可能是原因之一 [ 19 ] [ 20 ] 。此外，不除外部分患者在入组前即已存在无症状性房颤发作，目前尚缺乏有效的检查方法筛出此类患者。

分析发现应用远程监测与规律的诊室随访相比，无论是术后首次房颤发作诊断时间，还是复发房颤的诊断时间，均有明显差异。远程监测系统因其实时监测功能，能够早期发现房颤事件，尤其是当房颤隐匿发作时。对照组在诊断复发房颤上较首发房颤需要更长的时间，这可能与前期诊室随访较为频繁有关，因多数房颤首次发作发生在术后6个月内，此时如患者按时诊室随访，可能已就诊3次，而此后6~12个月1次的诊室随访可能不够，这时远程监测的实时监测优势更加凸显，其作为诊室随访的补充，可降低后期低门诊随访的隐患。房颤负荷定义为房颤持续时间占总时间的百分比。实验组房颤持续时间及房颤负荷大于25%天数明显缩短，这可能与早期发现和及时有效的干预相关。房颤反复发作及持续时间长均可增加血栓栓塞事件的风险。

随访中发现89.9%的房颤患者完全为隐匿性发作，即使是那些有症状的房颤患者也同时存在无症状性发作。早期发现无症状性房颤发作具有重要意义。首先，无症状性发作有50%最终可能进展成有症状的房颤 [ 16 ] ，如不能早期发现与及时治疗，由阵发房颤变成持续或永久性房颤的进程可能也会加快。其次，长期无症状性房颤发作可能会导致心房重构，诱发充血性心力衰竭和栓塞事件，增加死亡率 [ 21 ] 。最后，对于ICD/CRT-D的患者来说，房颤发作时如合并快速心室率可能会被误诊为室速，从而导致不适当放电等不良后果。

根据危险因素的多少，房颤患者卒中风险增加2~7倍，死亡风险增加2倍，目前对栓塞风险评估主要依靠CHA2DS2-VASc评分系统 [ 1 ] 。因脑卒中具有高致残率及致死率，所以对其有效预防尤为重要。研究表明房颤患者应用华法林或新型口服抗凝药物，可减少约2/3的卒中风险 [ 22 ] 。目前对于无症状房颤患者抗凝治疗尚存在争议，争论的焦点在于何时开始或者终止抗凝治疗 [ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] 。多数人认为房颤持续48小时后左房才能形成血栓，增加卒中风险，因此无症状性房颤持续几分钟或者几小时可能并不能形成血栓，所以近期出现卒中事件的患者如无症状性房颤诊断明确，建议开始抗凝治疗；如近期没有卒中病史的患者出现无症状性房颤，建议继续密切心电监测而不是立即抗凝治疗，尤其是对于那些有出血风险的患者 [ 25 ] 。而部分患者即使房颤转律治疗很成功，仍会复发房颤，且无症状性房颤发作十分常见，更应重视对于这类患者的诊治。本研究发现只有42%的CHA2DS2-VASc评分 ≥ 2分的患者接受了抗凝治疗，随访结束时仅11例患者继续抗凝治疗中，实验组的抗凝比例接近于对照组的2倍。患者对于卒中风险、抗凝获益认识不足，对于出血风险的过分焦虑，一定程度上影响着患者抗凝的依从性。同时华法林抗凝剂量较难控制，个体差异大，且受日常饮食和配伍药物的影响，需要频繁监测INR值，部分患者难以坚持。新型口服抗凝药虽然具有抗凝疗效确切、不需要监测INR值等优点，但因价格较高等因素，目前尚未广泛应用。本研究由于样本量小、随访时间短、未常规完善头部影像学检查等因素未观察到血栓栓塞事件的发生。目前仍需更多的实验研究证实短暂房颤发作与卒中风险及抗凝获益，从而指导临床诊疗。

起搏器术后患者房颤发病率高达23.4%，且绝大多数为隐匿发作。常规通过临床症状和体征、体表12导心电图、24小时动态心电图等方法检测房颤发作并不全面可靠，可能低估房颤的真实发病率。植入式永久性心脏起搏器可回顾发现房颤的发作，而远程监测系统因其具有实时监测功能，可以对这些无症状房颤患者进行早期诊断，从而及时干预，有望改变传统随访模式，为预防术后低门诊随访率所导致的不安全隐患提供了新的思路。

本课题受《首都临床特色应用研究与成果推广》项目基金资助，课题编号：Z171100001017203。

张 倩,王志蕾,金 鑫,张雁飞,佟佳宾,施海峰,陈 浩,刘俊鹏,杨杰孚,邹 彤. 远程监测系统对心脏起搏器患者中房颤的监测效果Atrial Fibrillation Detection in Du-al-Chamber Pacemaker Recipients by Using Remote Monitoring System[J]. 临床医学进展, 2019, 09(03): 215-224. https://doi.org/10.12677/ACM.2019.93034