目的：探讨线粒体脑病中MELAS综合征的临床特点、治疗和预后。方法：本文报道了延安大学附属医院1例MELAS综合征患者的诊治过程，总结其临床特征。 Objective: To investigate the clinical characteristics, treatment and prognosis of MELAS syndrome in mitochondrial encephalopathy. Methods: The diagnosis and treatment of a patient with MELAS syndrome in the Affiliated Hospital of Yan’an University were reported. The clinical characteristics were summarized and the related literature was reviewed.
石倩
延安大学，陕西 延安
收稿日期：2019年8月5日；录用日期：2019年8月20日；发布日期：2019年8月27日
目的：探讨线粒体脑病中MELAS综合征的临床特点、治疗和预后。方法：本文报道了延安大学附属医院1例MELAS综合征患者的诊治过程，总结其临床特征。
关键词 :线粒体脑病，急性脑梗死
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线粒体是为细胞提供能量的细胞器，也是除nDNA外的遗传物质，能够半自主复制。线粒体脑病是线粒体DNA或核DNA缺陷导致线粒体结构和功能障碍、使脑神经细胞的ATP生成不足而引起脑的病变。主要是mtDNA发生突变，如基因点突变、缺失、重复和丢失，即mtDNA拷贝数减少等，使编码线粒体在氧化代谢过程中所必需的或载体发生障碍，糖原和脂肪酸等原料不能进入线粒体或不能被充分利用，故不能产生足够的ATP。因能量不足，不能维持细胞的正常生理功能，诱导细胞凋亡而导致线粒体病。80%线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(MELAS)，所以临床上容易与急性脑梗死相混淆 [
患者男，49岁，农民，因头痛、头晕4天，左侧肢体无力伴全身抽搐11小时入院。患者4天前(2018.9.25)无明显诱因出现头痛、头晕，伴视物模糊，按感冒治疗后未见明显好转。11小时前上述症状加重，伴左侧肢体无力，急打120，送入院途中突然出现呼之不应，伴双眼上翻、牙关紧闭，双上肢屈曲，双下肢伸直，小便失禁，持续约1~2分钟后好转。急诊查颅脑CT示：右顶枕颞叶稍低密度灶，考虑急性期梗死灶，脑白质缺血改变。查体：T 36.8℃，P 106次/分，R 20次/分，BP 125/80 mmHg。意识朦胧，双肺呼吸音粗糙，可闻及痰鸣音及湿性啰音；左侧肢体肌张力低，疼痛刺激可见回缩反应，左侧腱反射减弱；余神经系统未见阳性体征。门诊以“1) 急性大面积脑梗死；2) 吸入性肺炎”收住于重症医学科。给予氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀抗动脉粥样硬化、丙戊酸钠控制癫痫、左氧氟沙星抗感染、改善脑血循环等对症治疗后患者意识转清，癫痫未再发作。2018.10.3以“左侧肢体无力原因待诊急性大面积脑梗死？线粒体脑病？”转入神经内科，主要症状：头痛不著，意识清楚，言语清楚，查体：左侧视野缺损，左侧肢体肌力5-级，余神经系统未见明显阳性体征。补充病史：既往嗜烟酒。家族史：姐姐有癫痫病史。查头颅MRI + DWI + MRA提示(10.3)：右侧大脑半球见大面积DWI高信号影，ADC低信号值，双侧侧脑室周围及深部白质见斑片状T2FLAIR高信号影，脑室对称，中线结构居中，幕下脑干及小脑未见明显异常。诊断意见：右侧大脑半球大面积异常信号，考虑1) 线粒体脑病。2) 急性期梗死；MRA未见明显异常；脑白质T2FLAIR高信号，Fazekas评分3级。动脉自旋标记(ASL)：提示右颞顶枕叶灌注较对侧增高。波普序列(MRS)：提示右侧颞枕叶代谢性疾病可能，线粒体脑病？请结合临床。综合考虑后诊断为“1) 线粒体脑病；2) 继发性癫痫”，给予左乙拉西坦片控制癫痫，辅酶A、三磷酸腺苷二钠注射液等对症治疗后，患者独立行走出院。出院前(2018.10.26)复查颅脑MRI + DWI提示：双侧大脑半球对称，右侧颞顶枕叶见片状稍长T1稍长T2信号影，DWI呈高信号，ADC呈稍高信号影，FLAIR序列示双侧脑室旁及脑室周围点片状高信号影。诊断意见：右颞顶枕叶异常信号，对比前片(2018.10.03)病变好转，请结合临床，脑白质异常信号，Fazekas3级。(2018.12.15)患者门诊复查，病人一般情况佳，肢体活动灵活，无癫痫发作，查颅脑MR提示病灶减少。(2019.01.08)患者再次入院，因感冒后出现左下肢频繁抽搐，约1分钟好转，伴作恶肢体麻木、无力，查体：查体：T 37℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 130/80 mmHg。神志清楚，推入病房，查体欠合作。记忆力、计算力差，反应迟钝，言语清楚。颜面部感觉检查欠配合，左上肢肌力4级，左下肢肌力4-级，左侧偏身痛觉较对侧减退；余神经系统未见明显异常。查颅脑MRI + DWI (2019.01.10)提示：右侧颞顶枕叶见片状T1稍低T2稍高信号影，T2FLAIR呈高信号，DWI右顶叶呈高信号影，相应区域脑沟增宽、加深，双侧侧脑室周围及深部白质见斑片状T2FLAIR高信号影，双侧脑室欠对称，右侧脑室扩大，中线结构居中。诊断意见：系线粒体脑肌病复查，原右侧颞顶枕病灶较前片(2018.12.15)范围变化不著，其中右顶叶新发DWI高信号，请结合临床。加大左乙拉西坦片药量及加用卡马西平片控制癫痫，改善脑血循环治疗后病情好转出院。
心电图：窦性心律，偶发房性早搏伴房早未下传。颈部血管超声：右侧锁骨下动脉起始处斑块形成，双侧颈动脉斑块形成，右侧颈总动脉及颈内–外动脉分叉处内–中膜增厚。心脏超声：心内结构及各心腔大小未见异常，左室舒张功能受损。实验室检查：心肌酶(09.30)：CK-MB 12 ug/L↑正常参考值：0.6~6.3 ug/L。心肌损伤因子(09.30)：肌红蛋白143.7 ug/L正常参考值：14.3~65.8 ug/L。电解质：Na 130.7 mmol/L↓正常参考值：137~147 mmol/L。肾功：血清尿酸522 umolL正常参考值：200~420 umolL。肝功：总蛋白60 g/L正常参考值：65~85 g/L，白蛋白38.2 g/L正常参考值：40~55 g/L。心肌酶(10.04)：CK-MB 14.2 ug/L↑。心肌损伤因子(10.04)：肌红蛋白112 ug/L正常参考值：14.3~65.8 ug/L。
脑电图提示：为大致正常。空腹血糖10.7 mmol/L正常参考值：3.8~6.15 mmol/L；糖化蛋白9.9%正常参考值：4.0%~6.0%；心肌酶、肝功、肾功、电解质、血脂、凝血系列均未见明显异常。
误诊为急性脑梗死原因如下：1) 临床表现与急性脑梗死症状类似，加之患者有嗜烟、嗜酒的脑梗死独立危险因素，是误诊主要原因。2) 头颅CT、MR提示急性脑梗死可能，没有进行相应思考，也是误诊重要原因，在寻找梗死分型时才发现病灶与脑血管楔形分布并不一致，且颅脑MRA提示血管正常，且1个月后病灶明显缩小，另外，患者头颅MＲS检查显示病变区域N-乙酰天门冬氨酸峰值下降、乳酸峰值明显升高，符合线粒体脑病。3) 知识面窄，多考虑常见病，对线粒体肌病缺乏应有认识，也是误诊不可忽视原因。
MELAS系母系遗传病，一般青少年发病，多为突然发病，少数缓慢起病，临床表现为突发卒中样发作，可有偏头痛病史，一般身材矮小和神经性耳聋。临床出现脑或视网膜受损的同时，结合影像学及肌肉活检观察到RRF，可考虑线粒体脑肌病的可能，依不同的特殊临床表现及基因检测，可明确不同的类型 [
石 倩. 误诊为急性脑梗死的线粒体脑病1例报告A Case of Mitochondrial Encephalopathy Misdiagnosed as Acute Cerebral Infarction[J]. 临床医学进展, 2019, 09(08): 1047-1049. https://doi.org/10.12677/ACM.2019.98160