1. 引言

在乳腺癌的诊疗过程中，腋窝淋巴结的状况对肿瘤分期、治疗方案的选择以及预后评估具有至关重要的作用。前哨淋巴结活检(SLNB)作为一种关键性诊断方法，能够有效判断淋巴结是否发生转移，并且已成为腋窝淋巴结阴性患者的常规手术方式，尤其对早期乳腺癌患者具有深远意义。尽管SLNB因其创伤小、后遗症少等优点显著提高了患者的生活质量，但在传统治疗观念中，针对前哨淋巴结阳性的乳腺癌患者，腋窝淋巴结清扫术(ALND)仍被认为是标准治疗方法。近年来的研究表明，对于1至2个淋巴结微转移的患者，可以考虑不进行ALND，因为这对患者的总体生存率影响较小[1] [2]。尽管如此，针对早期乳腺癌腋窝淋巴结的处理方式，学术界至今依然存在广泛争议，且对于此类治疗方法的最终选择仍缺乏统一的共识。本文旨在通过分析前哨淋巴结活检(SLNB)与腋窝淋巴结清扫术(ALND)相关的文献，系统梳理早期乳腺癌患者因腋窝淋巴结处理方式不同而带来的预后差异。

在现代肿瘤学的研究与实践中，腋窝淋巴结的管理始终是乳腺癌治疗的核心议题之一。随着治疗理念的不断发展，针对早期乳腺癌的治疗越来越倾向于个性化、精准化和规范化。腋窝淋巴结是乳腺癌发生局部转移的主要区域，准确评估腋窝淋巴结(ALN)状态对乳腺癌的分期、治疗以及预后判断具有重要意义[3]。ALN状态被公认为乳腺癌患者总体生存率(overall survival, OS)的重要预后因素。传统上，腋窝淋巴结清扫术(ALND)被视为乳腺癌治疗的常规手术方案，然而这种方法可能会导致患者出现上肢水肿、功能障碍等副作用，进而严重影响其生活质量。前哨淋巴结(SLN)被认为是最初的转移点，因此，前哨淋巴结活检(SLNB)通过对局部淋巴结的检测，成为一种有效的微创替代治疗方案。SLNB通过在肿瘤所在区域注入特定的染料或放射性物质，这些物质沿淋巴管流动到达首个引流的淋巴结，从而帮助医生识别并切除被染色的淋巴结。该方法能够显著降低乳腺癌患者的并发症风险，并且有效改善患者的生存质量[4] [5]。如今，SLNB已经成为乳腺癌患者腋窝根治手术的主要治疗方法，尤其在淋巴结阴性患者中得到了广泛应用。对于腋窝淋巴结阴性的患者，SLNB被推荐作为首选治疗方案[6]。

然而，近年来的研究显示，约50%以上的早期乳腺癌患者的病灶仅限于患侧乳房，且未见腋窝淋巴结转移，因此，对于这些患者来说，SLNB可能是一项不必要的治疗[7]。尽管相较于接受ALND的患者，单纯接受SLNB的患者术后出现上肢水肿、感觉异常、肩部功能受限等问题的比例较低，但在近年的术后恢复过程中，仅接受SLNB的患者仍然面临上肢水肿、肩关节活动受限(尤其是在前屈和外展时)以及上肢力量减弱等不同程度的并发症[8]。目前，针对这些问题尚无有效的治疗方案。

2. 前哨淋巴结活检术

乳腺癌外科治疗的历史可以追溯至古希腊医学家盖伦的记载，他首次提到“在肿瘤与周围健康组织的交界处，应明确切除区域”。19世纪中叶，随着麻醉和防腐技术的进步，外科医生开始对癌症患者进行更为彻底的手术，这为乳腺癌的手术治疗奠定了基础。自1960年起，英国外科医生查尔斯·惠特莫尔提出切除胸壁肌肉的乳房切除术，并在1980年由威廉·霍斯特德进一步发展为根治乳腺癌的标准方案。直到1930年，Patey提出的改良乳腺癌根治术使得腋窝淋巴结的清扫和胸肌切除逐步得到规范。随着放疗和化疗技术的不断进步，乳腺保留手术逐渐普及，联合放化疗也成为大多数乳腺癌患者的常规治疗方案[9]。

随着对乳腺癌治疗理念的不断发展，患者对治疗的期望不断提升，外科专家们在积极寻求对患者创伤最小且效果显著的手术选择。腋窝淋巴结的管理也逐渐趋于简化。1990年，美国国立卫生研究院提出，仅进行腋窝淋巴结的初级和次级采集即可有效进行疾病分期并避免腋窝复发。前哨淋巴结活检技术的出现，标志着乳腺癌外科治疗进入了微创时代。该技术最早在1977年被应用于腮腺切除手术中，并在1990年正式用于乳腺癌的治疗。后续的研究数据证实，SLNB可以安全地替代全腋窝淋巴结的清扫，并在乳腺癌治疗中得到了广泛的应用[10]。

前哨淋巴结活检(SLNB)是一种通过注射蓝色染料或放射性胶体，将示踪物质注入原发病灶区域。这些物质沿着淋巴管流动，最终到达第一个引流的淋巴结，医生根据染色的淋巴结进行切除[11]。SLNB的适应症包括早期浸润性乳腺癌(腋窝淋巴结阴性)、导管原位癌伴有浸润疑虑、新辅助治疗前后为cN0或cN1等[12]。禁忌症则包括炎性乳腺癌、已确诊腋窝淋巴结转移并未经新辅助治疗的患者等[12]。

3. 腋窝淋巴结清扫术

腋窝淋巴结清扫术(ALND)是对转移淋巴结实现彻底清除，从而降低术后复发几率的一种较为全面的手术方法。但由于腋窝部位血管和神经丰富，ALND可能导致较大创伤，术后常见的并发症包括上肢水肿、功能障碍等，使病人的生活质量明显下降。另外，早期乳癌病人腋窝淋巴结转移的机率较低，如果没有转移却清扫腋窝，反而可能使病人的疼痛加重[13]。

虽然SLNB被广泛使用，但腋扫在某些场合还是有它无法取代的效果。Kuehn等人[14]通过Meta分析评估SLNB与ALND在乳腺癌患者中的临床效果，特别是对于腋窝淋巴结清扫术是否可以避免或替代SLNB，并且考察SLNB对降低淋巴水肿等并发症的有效性。该研究分析包含了多个临床研究，主要包括随机对照试验(RCTs)和观察性研究，针对SLNB和ALND的手术方式进行比较，分析了患者的生存率、淋巴水肿发生率、局部复发率等临床结果。分析的核心问题是SLNB是否可以作为腋窝淋巴结转移的替代方法，从而避免不必要的ALND。其结果表明，腋扫仍能为前哨淋巴结微转移的病人提供一定的存活率优势，这一结果提示：腋扫可能仍是高危病人的必备项目。然而，在治疗手段不断优化的情况下，当前腋窝管理中的重要争议点仍是如何平衡腋窝清洁与SLNB之间的选择。

目前研究显示，对于临床T1-2期浸润性乳腺癌且仅有1~2个SLN微转移的患者，行保乳术 + 全乳放疗术后可免行ALND。在微浸润性癌(MIC)中，前哨淋巴结的腋窝转移发生率在大约2%到20%之间变化[15]。欧洲肿瘤研究所最近的一项回顾性研究分析了257名行SLNB后诊断为微浸润性乳腺癌的女性患者，报告结果显示，患者腋窝转移的发生率为12.1%，比以前报道的略高，并且在已发表的医学文献中所述的范围内[16]-[22]。宏转移率低(1.9%)、具有良好的总体生存期和无病生存期，表明SLNB很可能由于MIC淋巴结转移风险小及预后良好而不适用于MIC。基于此，Pantana-Angkool等学者最近发表了一篇报道，他们回顾性研究了70例术前粗针穿刺活检诊断为DCISM的病例，最终病理诊断为DCISM或T1mi癌的患者有49名(70%)，而患有浸润性癌(>1 mm)的患者有21名(30%)，但49例导管原位癌伴微浸润(DCISM)或T1mi癌患者中只有1个(2%)、21例浸润性癌患者中只有4例(19%)中存在前哨淋巴结转移，即术前经粗针穿刺活检诊断为MIC、最终病理证实仍为MIC的患者中，SLN转移率很低(2%) [23]。此外，Fan等人还从美国国家癌症数据库中进行了广泛的队列研究，结果证实：在包括2609例接受SLNB的pT1mi患者中，其中仅76例(2.9%)在最终病理上发现有SLN转移，而低/中级别肿瘤与SLN转移减少有关(OR: 0.50 CI: 0.28~0.92)，可被确定为影响SLN转移的风险因素[24]。这些观察结果得到了1级证据的支持，这些证据强调，在腋窝转移负荷很低的情况下，接受放疗联合BCS的SLN阳性乳腺癌患者可以避免腋窝清扫[15]。

4. 前哨淋巴结活检与腋窝淋巴结清扫术目前面临的风险与挑战

腋扫作为乳腺癌的标准治疗方法，在过去几十年中，临床上得到了广泛的应用。但腋扫手术伴随着淋巴水肿、神经损伤、运动功能受限等术后并发症风险较高。因此，作为一种侵入性较低的替代方法，前哨淋巴结活检(SLNB)逐渐被广泛接受。Poortmans等人的AMAROS为随机对照III期临床试验，共涉及来自欧洲144个中心的4806名患者，其中1425名患者经前哨淋巴结活检后证实为阳性，被随机分为两组：一组接受标准的腋窝淋巴结清扫(ALND，744名患者)。一组接受腋窝放射治疗(ART，681名患者)。随访6.1年，观察其以下四个方面：腋窝局部复发率、总生存率(Overall survival, OS)、无病生存率(Disease-free survival, DFS)、副作用方面的差异。其研究表明，SLNB在主要预后指标如存活率和复发率上与腋扫并无显著差异，但前者的并发症减少明显[25]。这项研究提供了有力的证据，证明了SLNB可以作为乳腺癌患者腋窝管理的备选方案。另有研究也支持这一结论，显示SLNB使淋巴水肿发生率明显下降，病人的生活质量也随之改善[26]。SLNB的精确度随着技术的发展而不断提高。例如，Borst等人[27]研究指出，SLNB可以实现类似的生存率，而不需要对腋窝进行全面清扫，通过精准的前哨淋巴结定位。Li等人[28]也验证了SLNB的可靠性，并提到该技术可以减少患者在实际操作中的术后恢复时间。尽管SLNB已成为早期乳腺癌腋窝管理的常规方法，但在长期存活率和复发率方面，SLNB是否有效仍存在一定争议。Donker等人的Meta分析显示，SLNB在长期追踪中的存活率和复发率与腋扫相似，进一步支持了SLNB作为腋扫管理标准方法的地位[29]。但该研究同时指出，部分研究中较短的随访时间可能影响了结果的可靠性，SLNB的长期疗效今后还应进一步通过随访标准的统一来得到验证。Smith等人[30]的Meta分析通过纳入临床病理分期为I期或II期的乳腺癌且仅包括接受前哨淋巴结活检(SLNB)作为主要手术方案的患者的高质量的、经过同行评审的临床试验或观察性研究。进行了荟萃分析、异质性检验、亚组分析、敏感性分析、偏倚风险评估等方面的研究表明低风险病人的生存率对SLNB的影响较小，但高风险病人可能仍必须进行腋下清扫。

综合上述国内外研究可见，虽然前哨淋巴结活检与腋窝淋巴结清扫术在乳腺癌治疗中起着至关重要的作用，但在临床实践中仍然面临诸多挑战，包括假阴性结果、术后并发症、过度治疗风险等。随着技术的发展和新的治疗方法的出现，未来这些手术的风险和挑战有望得到进一步的解决，同时提供更加个性化和精准的治疗方案。

5. 新兴技术的引领：基因组分析与放疗

随着精准医学的进步，在乳腺癌腋窝管理中逐渐渗透出基因组分析和放疗等新技术。Giuliano等人[31]的回顾性综述，系统评估了SLNB在乳腺癌治疗中的应用，尤其是其对腋窝手术决策的影响。研究分析了多个大型临床试验的数据，包括与腋窝清扫和SLNB相关的生存率、并发症发生率及其对患者生活质量的影响。研究指出，基因组分析有助于识别高风险患者转移腋窝，从而对腋窝管理策略的选择有更好的指导作用。基因组技术的进步为患者选择是否进行SLNB或腋窝清洁提供了个体化治疗的理论基础。Veronesi等人[32]进行了一项系统的文献回顾，评估了当前腋窝管理的研究进展。研究总结了腋窝清扫(ALND)和前哨淋巴结活检(SLNB)在不同乳腺癌患者群体中的应用效果，比较了不同腋窝管理策略对患者预后、并发症发生率和生存率的影响。进一步预测腋窝管理的个体化将随着放疗和基因组学的应用而成为可能。通过精准评估病人的个体特征，医生可以更有效的选择治疗方法，如SLNB，清理腋窝或放疗腋窝等，让治疗效果达到最好。

在乳腺癌的治疗中，腋窝放疗逐渐被重视起来，作为腋窝清洁的替代方法。Viale等人[33]的Meta分析通过纳入早期乳腺癌(I期、II期)并接受腋窝放疗或腋窝清扫，且进行了SLNB的患者的随机对照试验(RCTs)或观察性研究，研究报告了患者的生存数据、局部复发率和并发症数据。使用荟萃分析的方法对纳入研究的数据进行整合，评估腋窝放疗与腋窝清扫在早期乳腺癌患者中的效果差异。研究团队使用了随机效应模型，以考虑不同研究间的异质性。主要分析的结局包括总生存期(OS)、无病生存期(DFS)、局部复发率及术后并发症。研究通过对腋窝放疗效果与腋扫效果对比发现，两者在复发无病存活率和整体存活率上有相似之处，但腋窝放疗并发症发生率较低。这项研究显示，腋窝放疗可以作为有效的替代疗法，特别是对于一些腋窝清洁不能进行的病人来说，腋窝放疗可以起到很好的效果。不过，个体化选择及最佳适应症的腋窝放疗仍是日后重点研究的方向。类似的研究也显示放射治疗可以明显减少淋巴水肿的发生，并有效减少手术并发症[34]。腋窝放疗效果的好坏与技术的发达有着密不可分的关系。Liang等人[35]从电子病历和治疗记录中提取了患者的基本信息，包括诊断类型、治疗方案、随访数据、复发情况等。数据分析使用了生存分析和回归模型，以评估IMRT对腋窝淋巴结转移控制和患者生存率的影响。研究显示，采用弯曲线形放疗(IMRT)等更先进的放疗技术，治疗效果进一步提高，不良反应降低。未来在精准医学发展的大背景下，腋窝放疗或将成为腋窝大扫除的有力竞争者，尤其是个体化治疗或将成为可能。

6. 结论

随着乳腺癌临床病理研究的不断深入，早期乳腺癌的治疗方式已逐步向着减少不必要手术创伤、降低术后并发症的方向发展。SLNB在腋窝淋巴结阴性患者中，能够避免传统ALND带来的上肢并发症，显著提高患者的生活质量。然而，SLNB作为一种侵入性评估方法，对于未发生腋窝转移的患者，可能存在不必要的身体伤害。基于现有的研究成果，对于符合条件的早期乳腺癌患者，未来应考虑不进行腋窝淋巴结处理，以便实现更为个性化、精确化的治疗方案[36] [37]。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献