1. 引言

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction, UPJO)是一种常见的上尿路梗阻疾病，约25%患者于1岁以内被发现患有此病，常继发于多种病因导致的输尿管狭窄梗阻，多合并肾积水及结石形成，肾结石发生率高达20% [1] 。UPJO合并肾结石时，患者会同时出现感染、积水、肾功能受损等并发症，严重时危及患者生命。手术解除肾盂出口梗阻是主要治疗原则，其大多为输尿管解剖变异 [2] ，目前主要治疗方式包括：开放性手术、经皮肾镜手术、腹腔镜手术等方式。对于肾盂输尿管连接处梗阻合并肾结石的患者，微创肾盂成形术应是首选的治疗方法 [3] 。

2. 开放性手术

以往对于UPJO，采用Anderson-Hynes手术，因其手术成功率高、远期并发症少等优点而逐步成为治疗UPJO的标准术式 [4] 。肾盂输尿管连接部梗阻合并肾结石的治疗是每个泌尿外科医生所面临的共同难题，以往的治疗方法是开放式肾盂成形术 + 同期的肾盂切开取石术，该术式有手术创伤大、术后恢复慢、术中结石不易取净及结石复发几率高等缺点。采取该术式取石会有一定的局限性，若取石钳型号过大，难以取出肾小盏以上小结石。若取石钳型号过小，会增加医源性损伤风险。该术式住院时间长，创伤大，术后复发率高，轻度积水UPJO患者术后临床症状改善不显著，个别肾结石难以取出者需二次手术取石或体外冲击波碎石，二次手术困难等，临床疗效不甚理想。近年来微创手术的成功率及结石清除率等明显优于开放手术，该术式已逐渐被微创手术所替代。

3. 经皮肾镜手术

3.1. 经皮肾镜腔内切开手术

UPJO合并肾结石时，采用经皮肾镜腔内切开手术有着显著的优势。对于直径 > 2 cm的肾结石，经皮肾镜是各大指南推荐的一线首选治疗方法 [5] 。UPJO内切开手术方式有逆行内切开和经皮顺行内切开两种，其治疗原则是保证输尿管狭窄段全层切开、支撑和引流，其次是使狭窄部位内切开后拥有足够的内径 [6] 。王松涛 [7] 等认为对复杂性肾结石患者实施微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗，疗效显著，患者术后恢复快，安全性高，值得推荐。乐有为 [8] 等经过临床实验研究表明超微通道经皮肾镜取石术(SMP)缩短了患者术后住院时间，提高了术后无管化率，改善了患者就医体验。郭聪均 [9] 等认为治疗前所有病例都行静脉尿路造影，CT重建确诊为伴肾结石的肾盂输尿管连接部梗阻更加安全。先处理肾结石，后处理肾盂输尿管连接处梗阻，可有效降低结石复发几率。该术式具有创伤小，恢复快，平均手术时间短，平均住院时间短，术后并发症少等优势，受到越来越多医师及患者青睐 [10] 。但PCNL的严重并发症主要包括大出血、败血症、结肠损伤、血胸、发热、泌尿系感染等 [11] ，并且该术式对手术医师操作技巧要求高，学习曲线长等原因，仍未得到广泛应用。

3.2. 经皮肾微造瘘手术

随着内镜技术的不断发展及演变，经皮肾微造瘘治疗方法得到了飞速的发展，亦成为治疗UPJO的首选方法。可以说采用经皮肾微造瘘治疗方法，可安全可靠的完成一期手术，对各种原因引起的UPJO均具有良好的治疗效果。杨立洲 [12] 等人临床实验研究表明经皮肾镜治疗肾结石合并肾盂输尿管连接处梗阻安全有效，据统计，结石清除率可达90%。采用腔内电刀切开术的方法治疗UPJO，实验研究中56例患者手术均一次性成功，无一中转开放手术，肾功能在术后1周左右逐渐恢复，术后6个月基本恢复至正常水平。该术式采用经皮肾镜取石，球囊扩张肾盂输尿管连接处狭窄，留置14F肾盂造瘘管，3天后可将肾盂造瘘管拔除，重新更换1条7FD-J管，3个月后将肾盂造瘘管完全拔除 [13] 。陈志 [14] 等认为PCNL联合腹腔镜下肾盂成形术治疗UPJO合并肾结石，术中改变患者的体位，增加了手术的时间，并且在腹腔镜下肾盂成形术的操作过程中，之前的肾造瘘通道可能会出现出血、感染等术中并发症，增加了手术的风险。郭名南 [15] 等认为经皮肾镜治疗UPJO合并肾结石，术后患者临床症状可得到极大改善，肌酐、尿素氮水平及肾盂集合系统分离指数较术前明显降低，患者术后恢复较快，值得临床推广应用。

4. 腹腔镜下肾盂成形联合输尿管软镜

近年来，腹腔镜下肾盂成形术联合输尿管软镜已广泛应用于上尿路结石的治疗或与其他手术器械的联合。腹腔镜下肾盂成形术过程中联合输尿管软镜取石对手术医师操作技术要求亦很高。腔镜肾盂成形有经腹腔途径和经后腹腔途径两种。经腹腔途径具有操作空间大的优势，但在结石取出过程中会有结石在腹腔而被迫中转开放手术的可能。后腹腔镜肾盂成形术虽然操作空间小，但它是一个相对封闭的间隙，操作均位于腹膜外，对肠道干扰较小，术后胃肠道并发症相对较少。相比经皮肾镜手术，可降低因冲洗液造成逆行感染的风险。有研究发现腹腔镜下肾盂切开取石治疗多发性肾结石，其结石清除率要显著高于PCNL [16] 。输尿管软镜手术也是当前尿路疾病、肾脏结石等的重要治疗手段。软性镜可以进入肾盂内，多方向寻找结石，具备一定优势，根据相关研究表明，通过输尿管软镜，96%结石患者可以探查到整个集合系统无视野盲区 [17] 。Takashi Kawahara [18] 等人之前报道了UARN的应用，并证实了其在PCNL中的有效性。吴飞 [19] 等对比经皮肾镜、输尿管软镜两种治疗方式，输尿管软镜治疗总有效率更高，且具有安全性。何昆仑 [20] 等主张腹腔镜联合胆道镜治疗UPJO合并肾结石，认为该方法有助于减小手术创伤，缓解术后应激反应，改善肾功能，同样取得了较好的疗效。

5. 小儿UPJO合并肾结石的治疗

UPJO是常见的小儿泌尿外科先天性疾病，是造成先天性肾积水的主要原因之一。小儿上尿路结石患病率存在地域差异，大多合并解剖、代谢异常或泌尿系感染等情况，纠正代谢、解剖异常及感染等病因可有效降低结石复发率 [21] 。UPJO合并肾结石的儿童，往往情况比较复杂，会造成不同程度的肾损害，手术解除梗阻同期取石是最有效的治疗方法。泌尿外科医师需结合梗阻情况、结石大小及结石位置等，制定最佳治疗方案。目前主要有经背部小切口入路离断式肾盂成形术、后腹腔镜手术、微通道经皮肾镜手术等。由于儿童腹膜后间隙较小，置管及缝合难度较大，故对术者手术熟练程度和技巧的要求较高 [22] 。

6. 展望

随着泌尿外科微创手术技术的快速发展，肾盂输尿管连接处梗阻合并肾结石的治疗手段不断创新，不断突破。在手术安全的基础上，达到手术并发症发生率下降、手术时间缩短、结石清除率提高等是每个泌尿外科医师所追求的。此外，研究人员应专注于做好术前评估，根据不同程度梗阻及结石的位置，选择最佳的治疗方案。微创技术的创新及发展在未来的研究中发挥着关键作用，为肾盂输尿管连接处梗阻合并肾结石的治疗奠定了坚实的科学基础。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献