1. 引言

灸疮是应用艾灸疗法后，局部组织因灼伤出现水肿或水泡继而化脓成疮的现象[1]。《金匮悬解·外感杂病》：“灸疮，艾火燔灼，焦骨伤筋，津血消烁，未易卒复，故难治也”，灸疮初期被认为是过灸所致。然如灸量得当，则可避免过灸产生的阴虚血少，筋伤骨焦，取得“小创伤，大疗效”，其疗效不仅体现在可以预防疾病，正如《针灸大成·千金灸法》载：“宦游吴蜀，体上常须三两处灸之，切令疮暂瘥，则瘴疠温疟毒不能着人”，充分体现了中医治未病的思想；也表现为对疾病的治疗作用，尤其是顽固性、难治性疾病[2]。《明堂灸经》言：“凡著艾得疮发，所患即差；不得疮发，其疾不愈”，古人用艾得疮发，可见其重要性。此外，《普济方·针灸门》写道：“治偏风热风，冷痹不遂，……，灸疮瘥，冷痹即已。”《单方验方》亦载：“蕲艾丸黄豆大，灸手背腕陷内，……，灸疮愈时，痔亦愈矣。”灸疮疗效显著，广泛适用于内外妇儿各科。

然灸疮形成后需要调养，如调养不当，加之外邪侵袭易产生变证[3]。《圣济总录》载：“灸焫不依穴俞，……，不慎房室，皆令火毒发疮，洪肿痛楚，经久不瘥。”灸疮未及时调养，难以达到预期疗效，反而火毒、肿痛随之而来。一方面，灸疮的产生是艾灸治疗取效的条件，如《针灸资生经》言：“凡着艾得灸疮，所患即瘥，若不发，其病不愈[4]。”另一方面，灸疮形成后的调养是取效的关键，“三分治，七分养”。杨继洲也提出：“不知恬养，虽灸何益？故因灸而反致害者，此也。”因此艾灸中灸法、灸量等操作规范固然重要，但后续的调养才是重中之重。目前灸疮的调护尚未引起足够的重视，临床常用洗灸疮、贴灸疮等操作进行调护，没能形成系统化的方法。调养常内外兼顾，内养五脏，外合五行。故本文从五脏五行角度来探析古人关于灸疮的调养观，以期为临床调养灸疮提供理论依据。

2. 小议五脏五行与调养

五脏五行见于《素问·金匮真言论》，其载：“天之阴阳四时，合人之阴阳脏腑，人之五脏五行，合天地之五方五色，……”从天人合一的角度出发，论述了五脏五行与世间万物的对应关系，始于木而终于水，犹四时始于春而终于冬。五脏五行合于天地。合天，有五色六气；合地，则有五苦五欲。《素问·阴阳类论第七十九篇》认为阴阳从容比类，类聚无方，而五脏最贵最下之理。从这一理论出发，后世医家对调养进行了阐发。唐代胡愔在《黄庭内景五脏六腑补泻图》中论养生法，其主要从五脏五行、四时相对应出发，提出的养生理论和内容为后世五脏养生的理论奠定了基础。吴亦鼎在《神灸经纶》一书中推崇《寿世青编》中五脏五养之说：“夫心者……而病否之所由系也。”心神情志决定疾病康复与否；“夫肝者……血和则体泽，血衰则枯槁。”肝主调畅气机又主藏血，故养肝能调和气血；“脾者后天之本……而人资以为生者也。”脾为气血生化之源，脾阳健运，则抗邪有力；“肺者脏之长也……其主气，统领一身之气者也”，强调七情太过会导致气机逆乱，不利于疾病康复；“肾者先天之本……为五脏六腑之本……而命寓焉者。”说明节欲宝精的重要性。如此调养，方能避邪安正。

3. 临床应用

3.1. 畅情志，舒肝木

灸疮的产生的过程中，艾炷直接在皮肤上灼烧，患者会感到疼痛，因此在施灸之前要和患者做好沟通，让其做好心理准备，施灸过程医者尽可能通过拍打穴位局部等减轻患者施灸过程的痛苦。灸毕，嘱托患者要保持平和的心态，忌大怒。正如《素问·上古天真论》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”艾灸之后保持宁心静气的精神状态有益于疾病的恢复。《针灸大成》亦言：“即宜入室静卧，远人事，远色欲，平心定气，凡百俱要宽解。尤忌大怒[5]……”说明灸后的情志调摄也是治疗的重要部分。木曰曲直，在人为肝，在志为怒，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，气机调畅则气血和平，心情舒畅。反之若肝失条达，使气机郁滞，血行不畅，则影响灸疮愈合，还会波及五脏生克运行之序，使情志因素密切相关之疾病难以根治，且易生他疾。

3.2. 促灸疮，抑心火

3.2.1. 发疮之理

灸后疮发是所期待的治疗效果，而为了达到这一目标古人提出了许多应对措施，增加热量是常用方法[6]。《针灸甲乙经》[7]中最早记载：“灸疮不发者，用故履底灸，令热，熨之，即发”。“或灸履鞨熨之，三日即发”，用热敷的方式以发灸疮，现在可以用其他器具替代草鞋，避免感染。《针灸资生经》：“予尝灸三里各七壮，数日过不发，再各灸两壮，右足发，左足不发，更灸左足一壮，遂发两月[4]”，均是以热助热之法。思其灸疮不发之故，乃燃艾之温热虽渗透入里，但所灸深处一派寒凉冰封境像，火气尚微，未能扭转局面；又或灸后阳气得充，但凝寒冰伏气机，阳郁不升，仍不能外发为疮。心火上炎，温暖和煦，蒸腾上升，此时助之以热温补少火，添其外散透达之力，使郁阳伸张，灸疮乃成，是“火郁发之”之妙用。

3.2.2. 止痛之法

灸疮疼痛是灸疮常见的并发症。《备急灸法·骑竹马灸法》言：“富贵骄奢之人，动辄惧痛，闻说火灸，嗔怒叱去[8]”，艾火灼烧皮肤产生剧烈疼痛，令人难以接受，这也是其疗效显著但是接受度不高的原因之一。《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮皆属于心”疼痛过极会造成情绪不宁、心烦意乱等心火亢盛表现，因此缓解疼痛当从心入手。心属火，主神志，为君主之官，阳中之阳，位处最高，主宰人一切思维活动。在灸疗实施过程中可通过分神、拍打、麻醉等方法缓解疼痛，如《寿世保元》中载：“着艾火，痛不可忍，预先以手指紧罩其穴处，要以铁物压之，即止[9]。”当人的注意力集中在身体某一部位时，其感觉会被放大而过于敏感，反之利用此特点在艾灸时转移病者注意，令神有所思，心系别处则能有效减轻疼痛[10]。《扁鹊心书》载：“人难忍艾火灸痛，服此(睡圣散)即昏睡，不知痛[11]。”倘若实在疼痛难忍，迫不得已可行麻醉之法解一时之急。心乃少阴君火所化，浊阴(麻醉)蒙蔽心神，君火不明在内则“十二官危”导致脏腑功能异常；在外则失其六触，不能察觉疼痛。因此当权衡利弊，慎用麻醉。对于灸后的疮口疼痛，膏药外敷效果亦佳，如《针灸资生经》记载药物温洗疮口治疗灸疮坏证，“若疮内黑烂，加胡荽煎。若疮疼不可忍，多时不较，加黄连煎神效[4]”，灸疮肿胀疼痛者可选用伏龙肝煎水趁热淋洗疼痛处，或者薤白、猪油和醋煎膏贴敷[12]。这些药多有清热解毒的功效，如黄连归心经，可清热燥湿，泻火解毒，善清心经实火，对于痈肿疮疖导致的心火亢盛证尤为适宜。

3.3. 节饮食，护脾土

在灸疮的调养中，饮食调理适当与否还直接影响治疗效果。《神灸经纶》曰：“若见灸疮不发……仍以小鸡、鲢鱼、豆腐等物与食，灸疮必发[13]。”施延庆老师在《化脓灸须知》中提到：“为发灸疮，将老母鸡煮烂熬汤，酌加笋尖调味，也可以鲜鲫鱼、蘑菇、香菇、鞭笋等作汤，宜白汤清淡，及适量吃点甜酒酿之类，每日轮换食用[14]。”艾灸初期通过多食“发物”可促进灸疮的溃发。脾居中土，为后天之本，气血生化之源，发疮以后则需清淡饮食，不可过食肥甘厚味以顾护脾土，即杨继洲所云：“食茹淡养胃之物，使气血通流，艾火逐出病气。若过厚毒味，酗醉，致生痰涎，阻滞病气矣”，脾胃是气机升降之枢纽，有斡旋中气之司能，若饮食无节，损伤脾胃，脾失运化致中轴转运失常，则土湿水泛，津聚成痰，痰生则百病由生。针对灸疮调理，饮食还有特别禁忌，《针灸大成》提出：“灸后不可就饮茶，恐解火气；及食，恐滞经气……至于生冷瓜果，亦宜忌之。”茶叶“苦，甘，凉”一方面苦寒之品易损伤脾阳，对于素有脾胃虚寒之人无疑雪上加霜；另一方面苦为火之味，能降泄火气，影响艾灸疗效。《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》曰：“有胃气则生，无胃气则死。”脾胃运化功能的正常是机体生命活动赖以实现的基础，因此患者饮食调理对于灸疮的康复具有重要意义，当以固护脾胃为先。

3.4. 防外邪，固肺金

灸疮调养一个重要方面就是保护灸疮。起初古人想到在痂皮表面覆盖一层保护物防止感染，如《针灸资生经》中记载：“凡贴灸疮，春用柳絮，夏用竹膜，秋用新棉，冬用兔腹上白细毛，猫儿腹毛更佳[4]。”应时取材，用柳絮、竹膜、新棉、动物毛发等轻薄材质的物品当做敷料覆盖疮口。但《针灸聚英》中认为：“柳絮、竹膜、兔猫毛贴疮，恐干燥作疼，而太乙膏、善应膏又有不对证药，皆不宜。今只用白芷、乳香、当归、川芎等，香油另煎，膏药贴之为要[15]。”后多改用膏药，既能改进缺点又能提高临床疗效，因疮口是外邪侵犯机体的门户，保护以免引邪深入。肺属金，在体合皮毛，主宣发肃降，肺气可宣发卫气敷布体表肌腠，是抗邪的第一道屏障。因此古人还想出用中药外洗的方法驱邪固表，如《针灸大成·洗灸疮》提出用薄荷、赤皮葱温洗疮面及其周围皮肤，可驱散风邪，也可用桃枝和青嫩皮煎水清洗创面，起到益卫固表的作用。可见，古人在灸疮发后特别注重避风寒，预防风邪入侵人体，肺为娇脏，不耐寒热，其外洗膏贴之法既能保护灸疮，又能固密肌腠，使肺卫免受外邪所伤。

3.5. 慎起居，养肾水

《神灸经纶》云：“灸后气血宣通，必须避风寒，慎起居。”灸疮调养的一个重要方面就是保证充足的睡眠以及远避房事。肾为水脏，主封藏，内寄元阴元阳。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，肾水充足，内可潜阳化生精气，外能起亟阳气为五脏所用，灸后阳气有余，若熬夜操劳或纵欲过度耗伤肾精，会导致虚阳内扰，灼血迫津，损伤经脉，不利于灸疮的恢复。

4. 验案举隅

王某，男，45岁。就诊日期：2022年6月10日。主诉：胃痛3年余，加重1周。病史：2020年5月4日无明显诱因出现胃痛，伴有腹胀、乏力、纳呆等症状，期间服用中西药，效果不佳。7天前症状加重，遂来就诊。刻下症：胃痛隐隐，绵绵不休，空腹痛甚，劳累或食冷或受凉后疼痛发作或加重，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。患者平素怕冷，就诊时手足不温。西医诊断：慢性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痛(脾胃虚寒)。治法：温中健脾，和胃止痛。取穴：足三里_(双)、三阴交_(双)。操作：患者侧卧位，用75%乙醇消毒选定穴位，在穴位上涂抹凡士林，将麦粒状艾炷置于上面，用线香点燃，灸3~5壮，隔天一次，治疗3次，灸疮乃发。施灸前，与患者沟通，使之做好心理准备；灸疗过程中通过拍打穴位局部减轻疼痛；灸毕，贴敷外洗膏贴。嘱患者避风寒，清淡饮食，忌生冷、辛辣刺激。2周后，诸症消失。

按语：久病阳虚，气血不足，故胃痛隐隐，受凉后加重，腹胀、乏力。当从脾胃入手。足三里升阳益胃、三阴交滋阴健脾。二者相合，温中健脾，和胃止痛。灸疮出现后，采用外洗膏贴防外邪，固肺金；同时嘱托患者畅情志，舒肝木、节饮食，护脾土。如此方可取得良效。

5. 讨论

灸疮是艾灸过程中，皮肤灼伤形成水肿或水泡，进而产生的无菌性化脓现象。灸疮的产生可形成持久的良性刺激作用于体表穴位或经络，借此激发人体经气调节生理功能的紊乱，以达到温阳扶正、疏经通络、温经散寒的治疗效果。现代医学也已证实：穴位局部出现的炎性化脓可激发人体免疫系统，提高免疫能力，从而达到防治疾病的目的。沙剑梅[16]等采用艾炷直接灸大椎、肺俞、膻中、天突，观察灸疮促发对化脓灸治疗支气管哮喘的疗效，结果显示：较常规护理方法，灸疮促发在临床疗效、血清补体C3含量变化和临床表现积分具有更好的临床疗效(P < 0.01)。虽然灸疮促发是取得临床疗效不可或缺的条件，但灸后调养才是取效的关键环节。如灸后调养不当，则不仅治疗效果降低，随之而来的还有一系列坏证。五脏五行是内经的重要思想，可类聚无方，是五脏最贵最下之理。因此，本文基于五脏五行理论，从畅情志，舒肝木、促灸疮，抑心火、节饮食，护脾土、防外邪，固肺金、慎起居，养肾水五个角度阐述了如何调养灸疮，为临床灸疮的调养提供思路和方法。

灸疮的临床运用存在很多问题，一是因为皮肤灼伤的痛苦让患者恐惧；其次，会造成一定难以愈合的创伤，皮肤会留下疤痕或色素沉着越明显，这也成为临床患者的顾虑之一。此外，目前灸疮相关的临床试验较少，没能提供强有力的证据；临床作用机制尚未明确，导致患者对于灸疮研究的认可度不高。此外，灸疮形成后可指导患者采用赤皮葱、薄荷、胡荽等药物煎水，温洗疮口及周围皮肤，加快疮口新陈代谢，减少皮肤损伤，提高患者的接受度，并且开展多中心、大样本的临床试验，深入研究其作用机制，增强患者的认可度，这将是今后我们努力的方向。此外，五脏五行相生相克，本文仅从五脏五行对应关系来探究灸疮调养观存在一定不足。

基金项目

上海市2022年度“科技创新行动计划”医学创新研究专项项目(22Y31920300)。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献