1. 引言

眼外伤是单眼致盲的重要原因，按致伤因素分为机械性及非机械性，其中机械性眼外伤又分为开放性及闭合性眼外伤[1]。临床上闭合性眼外伤又称为眼球钝挫伤，由于外力直接冲击眼球及附属器，冲击力在眼内反复传导，往往导致眼部组织的挫伤、结构改变及位置异常。挫伤可直接损伤导致角膜水肿，也可间接导致眼内晶状体悬韧带断裂、小梁网水肿、房角后退及视网膜脉络膜挫裂伤，其中悬韧带断裂可引起晶状体位置异常，表现为晶状体全脱位及半脱位，并可发生外伤性白内障，往往需要手术的干预以期恢复部分视功能[2]。

研究表明，眼内组织的维生素C (Vitamin C, Vc)含量是血浆中的20~70倍[3]，高丰度的Vc发挥着抗氧化损伤的作用，在手术后，眼内Vc的含量显著下降，与术后干眼及炎症相关[4] [5]。无论是局部应用还是全身应用，Vc均表现出了良好的效果[6] [7]。眼科既往Vc主要应用于角膜溃疡的治疗，对外伤后应用较少，因此，本研究主要探讨全身Vc应用对外伤性晶状体脱位患者预后的影响，以期为临床上此类患者的治疗提供依据。

2. 资料与方法

2.1. 资料收集

本研究为回顾性研究，入选标准为2022年1月1日至2024年5月30日在长沙爱尔眼科医院诊断为“外伤性晶状体脱位”、不限男女、年龄 > 18周岁以及随访资料齐全者；排除标准为合并眼球穿通伤、随访资料不齐全及合并眼后段损伤者；光学相干断层扫描技术(Optical Coherence Tomography, OCT)进行视盘周视神经厚度扫描排除视神经变薄者。收集资料包括：1) 入院时资料：性别、年龄、职业、致伤因素、伤后入院时间、受伤眼别、最佳矫正视力(Best Corrected Visual Acuity, BCVA)、入院后最高眼压、眼轴、角膜水肿程度分级、晶状体脱位度数、瞳孔直径、使用降眼压药物数量、手术方式、角膜水肿减轻时间、出院后降眼压药物数量及第一次住院时间；2) 末次复诊时资料：BCVA、眼压、角膜内皮计数及六角细胞比率、中央角膜厚度、出院后使用降眼压药物数量及角膜水肿消退时间。本研究得到长沙爱尔眼科医院伦理委员会的批准(2024KYPJ007)，资料收集符合《赫尔辛基宣言》中关于人体研究的原则。

2.2. 观察指标

2.2.1. 晶状体脱位度数

全前或后晶状体脱位记为360˚，其他依据手术中所见的脱位钟点位记录脱位度数。

2.2.2. BCVA分级

由于入院时患者眼球挫伤致角膜水肿及继发性青光眼，视力较差，参照文献[8]，入院时BCVA进行以下分级：1级(视力 > 0.5)、2级(0.4~0.2)、3级(0.15~0.025)、4级(0.02~光感)、5级(无光感)。

2.2.3. 角膜水肿分级

依据谢立信等[9]的结果，将角膜水肿分为5级：0级(角膜透明无水肿)、1级(角膜局限性薄雾状水肿，角膜内皮面光滑，虹膜纹理尚清晰可见)、2级(角膜浅灰色水肿，角膜内皮粗糙，虹膜纹理模糊)、3级(角膜弥漫性灰白色水肿，角膜内皮面呈龟裂状，虹膜纹理不清)、4级(角膜乳白色水肿，眼内结构不清)。

角膜水肿减轻时间仅记录1次，限定为治疗后较入院时角膜水肿分级下降1级的时间，例如：从入院时角膜3级水肿降低到2级的时间；角膜水肿消退时间为入院至治疗后角膜水肿评为0级的时间。

2.2.4. 降眼压药物数

包括全身使用降眼压药物(20%甘露醇或醋甲唑胺)及局部使用降眼压药物(0.2%酒石酸溴莫尼定、1%布林佐胺、0.5%马来酸噻吗洛尔及前列腺素药物)；若使用复合制剂，如布林佐胺噻吗洛尔眼液，则记为2种降眼压药物。

2.2.5. 分组

依据是否全身使用Vc (2.0 g Vc + 0.9%氯化钠溶液250 ml或5%葡萄糖溶液250 ml静脉滴注，术后每日1次，持续3天)将收集数据分为2组，即非Vc组与Vc组，其余使用抗炎(1%醋酸泼尼松龙眼液、妥布霉素地塞米松眼膏)、预防感染(0.5%左氧氟沙星眼液)、散瞳(0.5%托呲卡胺滴眼液)等药物均相同，术式则依据晶状体脱位状态及眼部状态进行抉择。

2.3. 统计分析

采用SPSS 25.0软件包进行统计分析，除非特殊说明，计量资料采用均数 ± 标准误(Mean ± SEM)表示，不符合正态分布的计量资料采用中位数(25%分位数，75%分位数) [M (P25, P75)]表示。Shapiro-Wilk检验符合正态分布的计量资料，采用独立样本t检验比较两组间的差异。构成比率的资料分析采用χ²检验。不符合正态分布的资料及等级资料采用秩和检验。使用Spearman相关分析比较末次复诊时BCVA与临床指标之间的关系，并使用多元逐步回归分析末次复诊时BCVA的影响因素。认为P < 0.05时差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. 基本资料

本研究共纳入51例患者，其中男性39例，女性12例；平均年龄(59.63 ± 2.11)岁；受伤眼右眼29例，左眼22例；职业有农民38例，退休职工4例，职员4例，无业3例，教师2例；致伤因素有木材或木棍弹伤27例，撞伤6例，烟花爆竹炸伤5例，手指戳伤3例，雨伞击伤2例，喷泉水柱冲击伤2例，铁片弹伤2例，切割碎片弹伤2例，石头击伤2例；晶状体全前脱位10例，全后脱位8例，半脱位33例；入院时眼压 > 21 mmHg者42例，眼压正常9例；白内障超声乳化 + 人工晶体植入 + 张力环植入术27例(非Vc组14例，Vc组13例)，白内障超声乳化 + 前段玻璃体切割术11例(非Vc组5例，Vc组6例)，白内障超声乳化 + 后段玻璃体切割术7例(非Vc组3例，Vc组4例)，白内障囊内摘除 + 前段玻璃体切割术5例(非Vc组3例，Vc组2例)，白内障超声乳化 + 前段玻璃体切割 + 人工晶体悬吊术1例(非Vc组)；所有患者均未合并视网膜及脉络膜损伤；随访时间为术后1周及1个月。

非Vc组与Vc组分别为26例和25例，两组在性别、年龄、受伤眼别、入院时BCVA分级、入院最高眼压、眼轴、角膜水肿分级、入院时间、晶状体脱位度数及入院使用降眼压药物数上无差异，但非Vc组瞳孔直径显著小于Vc组[4.00 (3.75, 6.00)毫米vs 6.00 (4.00, 7.00)毫米，P = 0.022] (详细结果见表1)。

Table 1. Relevant parameters of patients at admission

表1. 入院时患者的相关参数

注：BCVA：最佳矫正视力；Vc：维生素C；a：χ²检验；b：秩和检验。

3.2. Vc全身应用治疗后结果

全身加用Vc后，角膜水肿减轻时间显著缩短[非Vc组vs Vc组：3.00 (2.00, 4.00)天vs 3.00 (2.00, 3.00)天，P = 0.016]，出院后降眼压药物使用数量显著减少[非Vc组vs Vc组：1.00 (0.00, 2.00)种vs 0.00 (0.00, 1.00)种，P = 0.011]，末次复诊时BCVA显著好转(非Vc组vs Vc组：0.28 ± 0.05 vs 0.53 ± 0.06，P = 0.002)，而两组患者在角膜水肿消退时间、第一次住院天数、复诊眼压、复诊角膜内皮数、复诊内皮六角细胞比率及复诊中央角膜厚度上均无显著差异(详细结果见表2)。

Table 2. Post-treatment parameters of patients

表2. 治疗后患者相关参数

注：BCVA：最佳矫正视力；Vc：维生素C；a：秩和检验。

3.3. 末次复诊BCVA的影响因素

Table 3. Spearman correlation analysis between the last follow-up BCVA and clinical observation indicators

表3. 末次复诊BCVA和临床观察指标的Spearman相关分析

注：BCVA：最佳矫正视力；a：χ²检验。

表3中列举了与末次BCVA相关的各临床指标的相关系数值。其中，末次BCVA与全身应用Vc (相关量：9.313，P = 0.002)及复诊角膜六角细胞比率(相关量：0.343，P = 0.014)呈正相关，与年龄(相关量：−0.315，P = 0.024)、入院BCVA分级(相关量：−0.599，P < 0.001)、复诊中央角膜厚度(相关量：−0.311，P = 0.026)、角膜水肿减轻时间(相关量：−0.359，P = 0.010)及角膜水肿消退时间(相关量：−0.287，P = 0.041)呈负相关。将上述有统计学意义的统计量进一步地多元线性回归分析表明，入院BCVA分级(标准化的β：−0.656，P < 0.001)是视力预后的负性预测因素，全身应用Vc是视力预后的正性预测因素(标准化的β：0.505，P < 0.001)，即入院BCVA分级越低和全身应用了Vc，则视力预后越好(见表4)。

Table 4. Stepwise multivariate regression analysis of the last follow-up BCVA

表4. 末次复诊BCVA的逐步多元回归分析

注：BCVA：最佳矫正视力。

4. 讨论

本研究发现：外伤性晶状体脱位患者的视力预后与入院时视力分级及角膜水肿减轻时间相关，而Vc全身应用后，可显著缩短角膜水肿减轻时间、减少出院后降眼压药物使用数量及增加患者末次复诊时BCVA。据我们所知，本研究第一次发现全身应用Vc可显著改善外伤性晶状体脱位患者的预后。

据估计每年世界有55,000,000眼外伤患者，其中有750,000需住院治疗，且有1,600,000患者因此失明[10] [11]。Wang等[10]统计了2010~2014年中国中南部地区的眼外伤流行病学特点，发现住院患者中84.4%为男性，且受伤者年龄集中在41~60岁，其中闭合性眼外伤占28.6%。在新冠肺炎发生期间，由于采取了较严格的防疫措施，眼外伤的发生率显著下降，但在退休者、家庭主妇及无业者中的发生率显著增加，且家庭中眼外伤发生率增加[12]。与宋虎平等研究类似，我们的研究也发现男性为主要人群，职业主要是以农民为主[13]，受伤多发生在务农中的树枝弹伤，但平均年龄 > 59岁，考虑与目前农村地区年轻人群较少有关。由于农村地区的经济欠发达及交通不便，患者来院就诊时间往往较迟，除了晶状体全前脱位患者因眼压高而及时来院外，部分半脱位患者甚至在受伤后50天才来就诊，虽然本研究未发现就诊时间与视力预后的关系，但仍有必要强调眼外伤后尽早就医的必要性。

Vc是一种人类不能自身合成的必需微量元素，具有强大的抗氧化、清除自由基、保护内皮等功能[6] [14] [15]，其在房水中的浓度约是血浆中的15倍[16]，提示其在眼内具有重要的保护作用。Vc可抑制白内障形成及发展[17]-[19]、保护角膜内皮[20]、减轻角膜上皮紫外线损伤[21]、促进角膜愈合及减少疤痕形成等[7] [22] [23]。全身应用Vc具有较高的安全性，20 g每天的静脉滴注量可使房水中的Vc含量达到2387 ± 445 μmol/L并无明显副作用，但在脓毒症患者中，更大剂量的Vc (30 mg/Kg·day)使患者死亡风险及持续性器官衰竭的风险增加[24] [25]；在部分葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的患者可能导致溶血[14]。本研究中，使用的剂量为2 g，安全性高且可显著促进角膜水肿的减轻及消退，可能与Vc对角膜内皮的保护作用有关；而其改善视力的预后，也可能与对角膜散光的改善有关[26]。

眼球钝挫伤后青光眼的发病率约3.39%，其危险因素包括房角后退、前房出血、小梁网色素沉积、晶状体脱位、基础高眼压以及无睫状体脱离[11]。Hysi等[27]发现：循环血液中的Vc代谢物——O-甲基抗坏血酸——可降低眼压，其机制主要为对抗小梁网的光化学致自由基损伤。本研究中发现，应用Vc后，患者出院后降眼压药物使用数量显著减少，可能与Vc对小梁网的保护作用有关。

本研究有一些不足之处：1) 作为一项回顾性研究，可能存在选择偏倚；2) 样本量偏少，需进一步的多中心随机化临床研究，但本研究为特定的外伤性晶体脱位患者，在疫情时眼外伤减少的前提下，本研究的结论仍有一定的代表性；3) 角膜水肿的分级为临床医师的判断，缺少客观数据，以后的研究可考虑使用Pentacam的角膜光密度进行定量分析；4) 更多的预后分析数据模型，如眼外伤评分系统的应用，可使预测更精准[28] [29]。

总之，本研究发现Vc全身应用可显著改善晶状体脱位患者的预后，考虑到Vc的易获得、价格低廉且安全性高，其在国内各级医院可快速推广应用，能显著增加患者的获益。

作者贡献声明

朱俊东设计实验、实施研究、分析/解释数据并起草论文；刘江实施研究、采集数据、分析/解释数据并起草论文；何炼实施研究、采集数据并起草论文；张谱设计实验、实施研究、分析/解释数据、对论文进行修改并投稿、获取研究经费并指导课题的顺利实施。

基金项目

湖南省自然科学基金面上项目(2022JJ30085)。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献