1. 引言

由HIV (Human Immunodeficiency Virus, HIV)病毒引起的获得性免疫缺陷综合征具有传染性强、死亡率高的特点，一直以来是我国重点防控的慢性传染病之一[1] [2]。人体感染HIV病毒后，病程进入短暂的急性期，随后进入长达4~8年的无症状期。无症状期HIV感染者的CD4⁺淋巴细胞计数缓慢减少，当降至200个细胞/μl时，病程进入艾滋病期，此期患者常因多发机会性感染或肿瘤而死亡。临床中以无症状期的HIV感染者最为常见[3]。由于无症状期持续时间较长，患者的免疫系统没有被完全破坏，因此在这一时期及时进行药物治疗对于恢复HIV感染者的免疫力、延缓疾病的发展和降低死亡率至关重要。

HAART是如今被广泛认可最有效的抗HIV病毒治疗手段，然而，HAART疗法一旦开始就需要终身治疗，大多数抗病毒药物都有明显的副作用，且容易产生耐药性[4]，在一定程度上降低了患者的用药依从性和生存质量，无形中也增加了患者的经济负担。近三十余年的临床实践表明，中医药在预防和治疗艾滋病方面有独特优势[5] [6]。扶正益补颗粒是昆明市第三人民医院中医专家在多年诊治HIV感染者的临床工作中总结出的院内自拟协定方，含黄芪、熟地黄、党参等16味中药，为八珍汤合玉屏风散加减而成，具有益气补血，健脾补肾、祛风除湿的功效，适宜于气血亏虚证的HIV感染患者。本研究采用扶正益补颗粒联合HAART治疗气血亏虚型HIV感染者，以评价扶正益补颗粒对气血亏虚型HIV感染者的疗效及安全性，以期为临床中西医联合治疗气血亏虚型HIV感染者提供新的诊疗思路。

2. 资料与方法

2.1. 一般临床资料

选取2022年7月~11月于昆明市第三人民医院就诊的100例气血亏虚型HIV感染者作为研究对象。研究期间，共有9例病例脱落，最终纳入91例。其中男性65人，女性26人，年龄26~60岁，平均年龄(49.35 ± 7.18)岁；病程1~16年，病程中位数5年。本研究已经过昆明市第三人民医院伦理委员会批准(批件号：2022090711)，患者均自愿参加本研究并签署知情同意书。

2.2. 诊断标准

2.2.1. 西医诊断标准

参照《中国艾滋病诊疗指南(2021版)》[7]。

2.2.2. 中医诊断标准

参照《艾滋病(成人)中医诊疗方案(2016版)》[8]《艾滋病中医诊疗指南(2013版)》[9]及《中药新药临床研究指导原则》[10]中气血亏虚证的诊断标准：主症：乏力、气短、神疲、面色淡白或萎黄，头晕眼花，心悸、食少纳呆，脉虚；次症：懒言、自汗、失眠、月经量少色淡或闭经，舌淡。判定标准：具备所有主症者；具备主症3项且至少具备次症中任意一项者。

2.3. 纳入与排除标准

2.3.1. 纳入标准

(1) 符合《中国艾滋病诊疗指南(2021版)》中对艾滋病无症状期的西医诊断标准；(2) 符合《艾滋病(成人)中医诊疗方案(2016版)》《艾滋病中医诊疗指南(2013版)》及《中药新药临床研究指导原则》对气血亏虚型艾滋病无症状期的中医诊断标准；(3) 年龄18~60岁；(4) 参与本研究的患者应自愿签署知情同意书，并接受用药依从性教育。

2.3.2. 排除标准

(1) 有严重肾脏疾病、肝功能异常(AST、ALT ≥ 正常值上限2倍)，或严重的循环系统、呼吸系统、消化系统、造血系统、神经内分泌系统等疾病；(2) 有严重的机会性感染或肿瘤的患者；(3) 有原发性免疫缺陷病，或者由激素、化疗等引起的继发性免疫缺陷病；(4) 1个月内接受过或正在接受免疫调节治疗的患者；(5) 备孕期、妊娠期、哺乳期妇女；(6) 因各种原因存在沟通障碍，无法充分理解试验内容并配合执行的患者。

2.4. 药物

富马酸替诺福韦片(齐鲁制药有限公司生产，规格300 mg，产品批号606121206)；拉米夫定片(上海迪赛诺医药集团股份有限公司生产，规格300 mg，产品批号AZ22028)；依非韦伦片(浙江华海药业股份有限公司生产，规格200 mg，产品批号0000033202)；洛匹那韦/利托那韦片(AbbVie Deutschland GmbH & Co.KG生产，规格每片含洛匹那韦200 mg、利托那韦50 mg，产品批号1112902)。

扶正益补颗粒药物组成：黄芪、熟地黄、党参、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮、防风、川芎、白芍、茯苓、炙甘草、枸杞子、菟丝子、女贞子。全方使用中药免煎颗粒剂，由广东一方制药有限公司生产，医院中药房调配发放。

2.5. 分组及治疗方法

按随机数字表法将100例HIV感染者随机分配进入中西药组和西药组，每组各50人。研究期间，中西药组脱落6例、西药组脱落3例，最终中西药组入组44例，西药组入组47例。中西药组男性32例，女性12例，平均年龄(49.34 ± 6.62)岁，病程中位数5 (1.25, 10.0)年，23例采用TDF + 3TC + EFV方案，21例采用TDF + 3TC + LPV/r方案；西药组男性33例，女性14例，平均年龄(49.36 ± 7.73)岁，病程中位数5 (1.0, 9.0)年，25例采用TDF + 3TC + EFV方案，22例采用TDF + 3TC + LPV/r方案。两组HIV感染者的性别、年龄、病程、HAART用药方案等一般资料比较差异没有统计学意义，具有可比性。

西药组HIV感染者维持原HAART治疗方案：TDF + 3TC + EFV或TDF + 3TC + LPV/r。用法用量：TDF + 3TC + EFV：TDF：300 mg/次，1次/天；3TC：300 mg/次，1次/天；EFV：400 mg/次，1次/天；TDF + 3TC + LPV/r：TDF：300 mg/次，1次/天；3TC：300 mg/次，1次/天；LPV/r：2片/次，2次/天。

中西药组HIV感染者在原HAART治疗方案(TDF + 3TC + EFV或TDF + 3TC + LPV/r)的基础上加用扶正益补颗粒。HAART用法用量同西药组。扶正益补颗粒用法用量：一日三次，一次一格(由全自动中药颗粒剂调配机定量调配)，分别于早、中、晚饭后半小时用120 ml开水冲服，需与抗病毒药间隔1小时。两组HIV感染者疗程均为24周。

2.6. 疗效评价标准

2.6.1. 临床症状改善有效率判定标准[10] [11]

有效：患者乏力、气短、神疲、懒言、心悸、头晕眼花、面色淡白或萎黄、纳差缓解，体征明显改善，治疗后证候积分较治疗前减少 ≥ 30%；

稳定：患者乏力、气短、神疲、懒言、心悸、头晕眼花、面色淡白或萎黄、纳差稍减轻，体征改善不明显，治疗后证候积分较治疗前下降 < 30%；

无效：患者临床症状、体征均无改善，或者加重，治疗后证候积分较治疗前无变化或增加。

2.6.2. 免疫重建有效率判定标准[12]

有效：治疗后CD4⁺ T淋巴细胞计数升高 ≥ 30%或50个/μl；

稳定：治疗后CD4⁺ T淋巴细胞计数无变化或变化不明显，升高或下降 < 30%或50个/μl；

无效：治疗后CD4⁺ T淋巴细胞计数下降 ≥ 30%或50个/μl。

2.7. 观察指标

2.7.1. T淋巴细胞亚群

治疗前后抽取患者静脉血5 ml，运用流式细胞仪(RaiseCyte 2L6C，青岛瑞斯凯尔)检测T淋巴细胞亚群水平(CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺试剂盒均购自青岛瑞斯凯尔)。

2.7.2. Th1型细胞因子IFN-γ、Th2型细胞因子IL-4水平

治疗前后抽取患者静脉血5 ml，运用流式细胞仪(RaiseCyte 2L6C，青岛瑞斯凯尔)检测细胞因子IL-4、IFN-γ水平(试剂盒均购自青岛瑞斯凯尔)。

2.7.3. 中医证候积分

治疗前后由经过培训的同一位中医医师观察患者乏力、气短、神疲、懒言、心悸、头晕眼花、面色淡白或萎黄、纳差的中医临床症状改善情况，并以积分的方式记录。每个症状按无、轻、中、重进行分级，按0、2、4、6计分[10]。

2.7.4. HIV病毒载量

治疗前后抽取患者静脉血5 ml，运用Quantitative Realtime-PCR法检测HIV病毒载量水平。

2.8. 不良反应观察

观察并记录所有患者出现腹泻、恶心呕吐、皮疹及食欲不振等药物相关不良反应的发生情况。

2.9. 统计学分析

采用SPSS 27.0统计软件包进行统计学分析，服从正态分布的连续性计量资料以表示，非正态分布的计量资料以M (P25, P75)表示；计数资料用百分数和构成比描述，计数资料组间比较采用χ²检验；等级资料组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。符合正态分布、方差齐性检验的多组间计量资料比较采用析因设计的方差分析，接续LSD检验进行组间两两比较；不符合正态分布、方差齐性检验的多组间计量资料比较采用非参数秩和检验。基线水平具有统计学差异的两组治疗前后计量资料比较用协方差分析。

3. 结果

3.1. 两组中医证候积分比较

除气短外(P < 0.05)，两组患者的其余主要症状积分及中医症候总积分在治疗前差异没有统计学意义(P > 0.05)。治疗后，中西药组患者的乏力、气短、神疲、懒言、心悸、面色淡白或萎黄、纳呆症状积分较同组治疗前明显下降(P < 0.01)，中医症候总积分也较同组治疗前显著降低(P < 0.01)，且中西药组及上述症状积分及中医症候总积分均显著低于西药组，差异具有统计学意义(P < 0.01)。见表1。

Table 1. Comparison of main symptom and sign scores and total score of traditional Chinese medicine symptoms between two groups before and after treatment ()

表1. 两组治疗前后主要症状体征积分及中医症候总积分比较()

续表

注：治疗前与西药组比较，^△P < 0.05；治疗后与西药组比较，^▲▲P < 0.01；与同组治疗前比较，^**P < 0.01。

3.2. 两组临床症状改善有效率比较

两组治疗后主要症状均有所改善，且中西药组改善效果优于西药组(P < 0.01)。见表2。

Table 2. Comparison of effective rates of clinical symptom improvement between two groups after treatment

表2. 两组治疗后临床症状改善有效率比较

3.3. 两组HIV病毒载量比较

治疗前，两组HIV病毒载量差异没有统计学意义(P > 0.05)。治疗后，两组间比较差异没有统计学意义(P > 0.05)。见表3。

Table 3. Comparison of HIV viral load between two groups before and after treatment (cp/μl, [M (P25, P75)])

表3. 两组治疗前后HIV病毒载量比较(cp/μl, [M (P25, P75)])

注：与同组治疗前比较，^**P < 0.01。

3.4. 两组T淋巴细胞亚群水平比较

入组治疗前，两组间的CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺指标对比差异没有统计学意义(P > 0.05)；中西药组的CD8⁺、CD3⁺水平均高于西药组(P < 0.05)。两组治疗后CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺水平均较同组治疗前升高，中西药组CD3⁺较同组治疗前升高，且中西药组治疗后以上三个指标的水平均显著高于西药组(P < 0.01)。两组治疗后CD8⁺水平与同组治疗前比较均明显下降(P < 0.01)，但中西药组治疗后CD8⁺水平高于西药组(P < 0.05)。见表4。

采用析因设计的双因素方差分析评价用药方案(中西药、西药)和入组治疗与否(入组治疗前、入组治疗后)的差异对T淋巴细胞亚群的影响，结果表明，用药方案和入组治疗与否对CD4⁺、CD3+、CD4⁺/CD8⁺水平存在主效应及交互效应、对CD8⁺水平存在主效应。见表5、图1。

3.5. 两组细胞因子IL-4、IFN-γ水平比较

治疗前，两组间IFN-γ、IL-4水平比较均没有差异(P > 0.05)。治疗后，两组的IFN-γ水平均较同组治疗前显著提高(P < 0.01)；IL-4水平均较同组治疗前显著下降(P < 0.01)，且中西药组显著低于西药组(P < 0.05)。见表6。

Table 4. Comparison of T lymphocyte subpopulation counts before and after treatment between two groups(Individual/μl，)

表4. 两组治疗前后T淋巴细胞亚群计数比较(个/μl，)

注：治疗前与西药组比较，^△P < 0.05；治疗后与西药组比较，^▲P < 0.05；治疗后与西药组比较，^▲▲P < 0.01；与同组治疗前比较，^*P < 0.05；与同组治疗前比较，^**P < 0.01。

Table 5. Causal analysis of T lymphocyte subsets

表5. T淋巴细胞亚群的析因分析

Table 6. Comparison of IFN-γ and IL-4 levels before and after treatment between two groups (pg/ml, [M (P25, P75)])

表6. 两组治疗前后IFN-γ、IL-4水平比较(pg/ml, [M (P25, P75)])

注：治疗后与西药组比较，^▲P < 0.05；与同组治疗前比较，^**P < 0.01。

Figure 1. Interaction effect of medication regimen * on T lymphocyte subsets with or without inclusion in treatment

图1. 用药方案 * 入组治疗与否对T淋巴细胞亚群的交互效应

3.6. 两组免疫重建有效率比较

治疗后，中西药组的免疫重建有效率为56.8%，西药组为21.3%，差异有统计学意义(P < 0.01)。见表7。

Table 7. Comparison of effective rates of immune reconstruction between two groups after treatment

表7. 两组治疗后免疫重建有效率比较

3.7. 两组不良反应比较

西药组发生腹泻1例、恶心呕吐2例、皮疹1例、食欲不振3例，其中有不良反应发生率为14.89%；中西药组发生腹泻1例、恶心呕吐2例、食欲不振2例，不良反应发生率为11.36%，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P > 0.05)。

4. 讨论

近年来，中国在预防和治疗艾滋病方面取得了不错的成果，总体流行率较低，新发感染人数逐年减少，存活人数逐年增加，但其死亡人数仍高居不下，因此艾滋病的防治仍面临重大挑战[13]。当前，HAART仍然是感染HIV后最重要的治疗手段，抗HIV新药的研发也是研究热点。我国现有的抗HIV药物共有25种，包括近年完成试验获批上市的3个创新药注射用艾博韦泰、阿兹夫定片和艾诺韦林[7]。尽管HAART药物选择的范围有所扩大，但大多数新药价格昂贵，而且药物不良反应的症状和严重程度与现有的抗病毒药物相似。有研究显示，即使更换抗病毒药物品种，诸如皮疹、胃肠道反应、肝肾功能受损、骨髓抑制、脂质代谢紊乱等HAART导致的药物不良反应仍然可能发生[14]。诸多药物不良反应往往严重影响艾滋病患者的生活质量，同时也影响艾滋病患者的用药依从性，导致ART失败。多年以来，临床一直在尝试HAART联合中医药疗法，以期提高HIV感染者治疗效果。

中医认为，艾滋病属于“疫病”的范畴。艾滋病的病程漫长，证型种类繁多，其中以气血亏虚型患者占比最多[15] [16]。毒邪入体，往往侵袭脾胃，脾胃失健，则维持人体生命机能的营养不足，气血生化无源，患者会出现乏力、气短、头昏眼花、面色淡白或萎黄、心悸、失眠、毛发干枯等临床表现。此类患者的中医治法宜扶正祛邪、健脾胃、益气养血。扶正益补颗粒即八珍汤合玉屏风散基础上加用陈皮、升麻、柴胡、枸杞子、菟丝子、女贞子而成。八珍汤为气血双补之名方，玉屏风散既可增强八珍汤气血双补的作用，同时还能祛风除湿固表，提高机体免疫功能，预防患者感寒伤湿。脾胃为气血生化之源，脾虚易致气机阻滞，故用陈皮理气化滞，健脾燥湿，防止本方滋腻太过、脾胃再损，本病为慢性消耗性疾病，具有久病及肾的特点，因此加用升麻、柴胡、枸杞子、菟丝子、女贞子升举阳气，顾护肾中之阳气，诸药合用共凑健脾补肾、益气补血、祛风除湿之效。

最新的研究表明，HIV病毒的持续传播和慢性化的趋势，主要是由于其抗原的持续存在，导致人体内的特异性免疫T细胞功能受损[17] [18]，从而导致细胞免疫系统的不断恶化。对于AIDS患者而言，T淋巴细胞亚群水平可以直接反映出疾病的严重程度[19]。现代药理研究表明，扶正益补颗粒中大部分药物都具有调节免疫的药理作用。本方的基础方为八珍汤合玉屏风散。多项临床研究及Meta分析结果表明八珍汤可显著提高肿瘤患者CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺水平及NK细胞等免疫功能指标的水平[20] [21]。添加玉屏风及其多糖物质有助于促进环磷酰胺引起的小鼠免疫抑制，并且在外周血中，CD3⁺%、CD4⁺%和CD4⁺/CD8⁺比例都有显著提高[22]。党参总皂苷对特异性免疫及非特异性免疫均有调节作用[23]。柴胡皂苷D可通过提高肝癌大鼠外周血中CD4⁺%和CD4⁺/CD8⁺比值[24]、减少CD8⁺%和血清谷丙转氨酶的含量可以显著阻止肝癌的发展。枸杞子多糖能够促进CD4⁺和CD8⁺增殖[25]。本研究结果显示，扶正益补颗粒联合HAART可以提高气血亏虚型HIV感染者的CD3⁺、CD4⁺及CD4⁺/CD8⁺水平，改善患者的免疫功能。但对降低CD8⁺水平疗效不及单纯HAART，原因可能与扶正益补颗粒所含中药作用靶点有关。根据研究[26]显示，注射黄芪多糖、枸杞子多糖、党参多糖及当归多糖可明显改善雏鸡的CD4⁺水平，但对CD8⁺水平无影响，而上述成分正是扶正益补颗粒含有的药物有效成分，因此扶正益补颗粒的具体作用机理仍需要进一步的探索。

本研究中，联合使用扶正益补颗粒的中西药组症状改善有效率(86.4%)明显高于单用HAART治疗的西药组(10.6%)，且治疗后中西药组CD4⁺、CD3⁺、CD4⁺/CD8⁺水平的改善效果均较西药组更优、免疫重建有效率达56.8%，对HIV病毒载量无明显影响；同时药物不良反应方面，两组未见明显差异。表明该联合治疗方案治疗气血亏虚型HIV感染者是安全有效的。

HIV感染人体后，不仅会引起CD4⁺T淋巴细胞和CD8⁺T淋巴细胞数量的变化及功能的异常，还会引起CD4⁺T淋巴细胞亚群的平衡失调[27]，即发生Th1/Th2漂移。以往研究表明，在正常人体中，Th1/Th2细胞分泌的细胞因子保持着动态的平衡。当HIV感染人体时，其基因组成的类似过敏原会引发Th2型细胞因子IL-4的增加，激活CXCR4，促使合胞体形成，从而大大增强病毒的复制、加快疾病的发展。随着Th2型细胞因子的大量增加，CD4⁺T淋巴细胞向Th1的分化受到了显著地抑制，IFN-γ的水平显著减少，而IL-4的水平则显著提高，从而导致Th1/Th2细胞的平衡遭受破坏，最终导致了Th1/Th2的漂移。由于Th1细胞可以增强CD8⁺T淋巴细胞应答，但是当Th1/Th2发生漂移时，Th1辅助作用减弱，抑制细胞免疫应答，而这种应答对于抗击HIV病毒来说至关重要，因此，HIV感染患者的Th1/Th2细胞失衡与病情加重之间存在着密切的联系[28] [29]。本研究选取Th1细胞代表性分泌细胞因子IFN-γ及Th2细胞代表性分泌细胞因子IL-4，检测两者在HIV感染者外周血中的水平，有助于监测Th1/Th2平衡动态，综合评估治疗效果。

综上所述，扶正益补颗粒联合HAART治疗气血亏虚型HIV感染者能有效改善临床症状，提高患者免疫功能，促进Th1/Th2细胞平衡恢复，且安全性较佳，是值得临床参考的中西医联合治疗气血亏虚型HIV感染者新思路。

基金项目

昆明市卫生健康委员会卫生科研课题项目(2022-16-01-009)。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献