1. 背景

宫腔镜是诊断和治疗妇科疾病最常用的微创手术之一[1]，尽管宫腔镜是一种微创手术，但仍会导致患者的疼痛和焦虑，而麻醉方案是影响手术效果和术后恢复的关键因素[2]。肥胖患者常合并心血管系统、呼吸系统、代谢综合征等并发症，易导致其围术期病死率增加[3]。宫腔镜手术体位的要求额外增加了麻醉风险系数，如何选择合理的麻醉方案以满足手术要求且保障患者术中生命体征的平稳，是麻醉研究的重点。

艾司氯胺酮是新型麻醉镇静镇痛药物，其拟交感神经的特性可以抵消其他镇静药物对血流动力学的抑制，且不抑制呼吸，从而降低心血管和呼吸系统的风险[4]-[6]。而苯磺酸瑞马唑仑是新型苯二氮类镇静药物，为超短效γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid, GABA) A受体激动剂，起效迅速，经羧酸酯酶快速代谢，作用时间短，且代谢产物无活性无蓄积，对呼吸和循环影响轻微，在麻醉安全方面具有一定的优势[7]-[9]。本研究通过观察艾司氯胺酮联合瑞马唑仑的麻醉方案在肥胖患者宫腔镜手术中的应用，了解肥胖患者使用复合用药的耐受性及安全性，探讨联合用药麻醉方案的可行性。

2. 材料和方法

这是一项前瞻性、简单的随机对照、双盲研究。该研究获平度市人民医院伦理委员会批准通过(伦理批号：YJS202301)，纳入我院2024年1月至2024年12月间行宫腔镜手术的患者76例。所有病例均已获得病人的知情同意并已签署知情同意书。

2.1. 纳入标准

(1) 拟择期行宫腔镜手术；(2) 年龄18~60岁；(3) ASA II级；(4) 体重质量指数(body mass index, BMI) 28~32 kg/m²；(5) 自愿参加本研究并签署知情同意书。

2.2. 排除标准

(1) 有严重肝、肾或心血管疾病病史；(2) 有严重高血压、糖尿病；(3) 合并中枢神经系统疾病；(4) 长期服用镇痛或镇静药物史；(5) 对研究药物过敏。

2.3. 研究方法

2.3.1. 研究分组

据相关文献报道[10]，丙泊酚联合阿片类药物在宫腔镜手术中的呼吸抑制率约为26.67%，经前期预实验结果测得瑞马唑仑在宫腔镜的呼吸抑制率大约为3.6%，取1 – β = 0.8，α = 0.05，失访率为10%，经样本量计算公式计算得出总样本量为76例。将符合纳入标准的76例患者随机分为实验组(A组)和对照组(C组)。A组38例，采用艾司氯胺酮联合瑞马唑仑复合麻醉；C组38例，采用舒芬太尼联合丙泊酚复合麻醉，对比两组麻醉效果和安全性。

2.3.2. 研究方案

(1) 行宫腔镜检查前，需要进行充分的麻醉术前访视，评估患者相关手术和麻醉风险。所有患者均需术前禁食8 h，禁水2 h。在研究开始前，使用计算机生成的随机数表进行随机化，两组分配包含在不透明信封中，以确保调查人员、患者和数据分析师的致盲。研究流程见图1。

(2) 患者进入手术室后，常规开放上肢静脉通路，取截石位，头偏向一侧，采用面罩吸氧(氧流量3~4 L/min)，连接心电监护，记录患者的基本生命体征，连接改良鼻导管检测呼吸末二氧化碳，常规诱导前给氧去氮3 min，并于检查中不同时点监测和记录患者的生命体征。A组诱导给予艾司氯胺酮0.25 mg/kg联合瑞马唑仑0.3 mg/kg，维持用瑞马唑仑以1 mg/kg/h的速度泵注，若出现体动反应可单次追加瑞马唑仑0.04 mg/kg。C组诱导给予舒芬太尼0.1~0.2 ug/kg复合丙泊酚2 mg/kg (按标准体重计算)，维持用丙泊酚以2 mg/kg/h的速度泵注，若出现体动反应，单次追加丙泊酚0.4 mg/kg。

(3) 检查过程中，若患者血氧饱和度低于90%时，予以托下颌辅助通气治疗，必要时置入口咽通气道或鼻咽通气道，面罩加压给氧，若无明显改善，可置入喉罩或气管插管呼吸机辅助呼吸，维持血氧饱和度 > 95%；若患者发生心动过缓时，立即予0.5 mg阿托品；若患者平均动脉压低于60 mmHg或收缩压低于90 mmHg或低于患者血压基线值的30%，立即予升压药去甲肾上腺素或者麻黄碱进行升压治疗。

2.3.3. 观察指标

(1) 患者基本临床资料：包括年龄、身高、体重、BMI、有无吸烟饮酒史及过敏史等。

(2) 患者不同时点生命体征：分别记录各组患者入室时(T1)、麻醉诱导后3 min (T2)、扩张宫颈(T3)及苏醒时(T4)四个时间段患者呼气末二氧化碳(PetCO₂)、血氧饱和度(SpO₂)、平均动脉压(MAP)、呼吸(RR)、心率(HR)的变化。

Figure 1. Research flow chart

图1. 研究流程图

(3) 患者麻醉苏醒质量：比较两组患者给药后的起效时间、检查时间、苏醒时间。起效时间为麻醉药物注射开始至患者Ramsay镇静评分达到6分；检查时间为从宫腔镜扩张宫颈至操作结束后退出；苏醒时间为宫腔镜检查结束至患者自主睁眼，呼之能应。

(4) 麻醉相关不良事件发生率：分别记录两组患者手术过程中不良反应的发生率，如静脉注射痛(注射药物时患者口述疼痛或肢体出现逃避反应)、恶心呕吐、呼吸抑制、低血压、心动过缓等。

(5) 患者满意度：患者对本次宫腔镜检查及麻醉效果的感受给予评分，根据VAS量表的尺度标注：0~4分为不满意，5~9分为满意。

3. 统计学分析

采用SPSS 27.0软件进行统计学分析，所有计量资料以均数±标准差( $\bar{X}\pm s$ )表示；组内符合正态分布的数据采用t检验，不符合正态分布的数据使用中位数(四分位数) [M (Q1, Q3)]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例/百分数(n/%)表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法。P < 0.05差异具有统计学意义。

4. 结果

试验最初纳入76名患者，最终73名患者完成了本研究，其中A组36例，C组37例。

4.1. 两组患者的基本临床资料比较

两组患者的基本临床资料无统计学意义(P > 0.05)，详见表1。

Table 1. Comparison of basic clinical data between two groups

表1. 两组患者基本临床资料的比较

4.2. 两组患者不同时点生命体征变化比较

4.2.1. 两组患者不同时点PetCO₂比较

在T2、T3、T4时，A组患者的PetCO₂的变化小于C组，差异有统计学意义(P < 0.05)，A组患者PetCO₂的值较C组低，差异有统计学意义(P < 0.05) (表2)。

Table 2. Comparison of PetCO₂ between two groups at different time points

表2. 两组不同时间点PetCO₂比较

4.2.2. 两组患者不同时点SPO₂比较

在T2、T3、T4时，两组患者的SPO₂差异具有统计学意义(P < 0.05)；与C组相比较，A组患者的血氧饱和度变化更小，差异具有统计学意义(P < 0.05) (表3)。

Table 3. Comparison of SPO₂ between two groups at different time points

表3. 两组不同时间点SPO₂比较

4.2.3. 两组患者不同时点MAP比较

T2、T3时，两组患者的MAP相比较差异具有统计学意义(P < 0.05)，A组患者的MAP较C组更高，且A组MAP变化更小(表4)。

Table 4. Comparison of MAP between two groups at different time points

表4. 两组不同时间点MAP比较

4.2.4. 两组患者不同时间点HR、RR比较

T2、T3时，A组患者的心率平均值大于C组，差异具有统计学意义(P < 0.05)，A组患者心率的变化较小于C组，差异具有统计学意义(P < 0.05)。T2时，A组患者的呼吸频率变化较C组小，差异具有统计学意义(P < 0.05) (表5)。

Table 5. Comparison of HR and RR between two groups at different time points

表5. 两组不同时间点HR、RR比较

4.3. 两组患者起效时间、检查时间、苏醒时间比较

A组患者的起效时间和苏醒时间较C组更短，差异具有统计学差异(P < 0.05)。两者的手术时间相比较无统计学差异(P > 0.05) (表6)。

Table 6. Time to onset, time to examination and time to recovery were compared between the two groups

表6. 两组患者起效时间、检查时间、苏醒时间比较

4.4. 两组患者麻醉相关不良事件发生率比较

A组患者不良反应发生率低于C组，具有统计学差异(P < 0.05)。与C组相比，A组患者的低血压、呼吸抑制和注射痛的发生率显著降低，具有统计学差异(P < 0.05) (表7)。

Table 7. Comparison of anesthesia-related adverse events between the two groups

表7. 两组麻醉相关不良事件发生率比较

4.5. 两组患者满意度比较

C组满意32例(86.5%)，不满意5例(13.5%)。A组满意35例(97.2%)，不满意1例(2.8%)，A组患者满意度高于C组，具有统计学差异(P < 0.05) (表8)。

Table 8. (Points) to compare two groups of patients satisfaction

表8. 两组患者满意度(分)比较

5. 讨论

中国肥胖工作组和中国糖尿病学会规定BMI于18.5~23.9 kg/m²为正常，BMI于24~27.9 kg/m²为超重，BMI ≥ 28 kg/m²为肥胖。因此本研究主要选择BMI 28~32 kg/m²的患者为研究对象。择期手术中，肥胖影响麻醉药物的分布、蛋白结合和排泄，麻醉药物在脂肪组织内蓄积，在麻醉诱导及复苏时易出现呼吸系统并发症[11]。

宫腔镜手术中，麻醉要求起效快、镇痛完善、苏醒迅速且完全，目前常采用丙泊酚联合阿片类药物的静脉麻醉方案[12]，然而丙泊酚会引起呼吸和循环抑制[13] [14]，并且还会出现注射痛[15]。另外，肥胖病人由于其体重构成的改变，应用丙泊酚时的体内分布和清除速率发生改变，长时间麻醉可产生连续输注半衰期延长，因此更容易发生药物蓄积和苏醒时间延长等不良事件[16]，所以使用丙泊酚镇静存在局限性，DeCosmo等[17]研究显示，瑞马唑仑镇静强度与丙泊酚相当，对循环系统的影响较小，血压和HR波动范围较小，血流动力学更稳定，是丙泊酚较好的替代药物。

瑞马唑仑作为高水溶性药物其在肥胖这类特殊人群中的应用研究资料较少，在试验中发现，瑞马唑仑在肥胖中的诱导量要偏小，可能是由于肥胖患者单位体重的体液容积小于正常患者，使肥胖患者需要的诱导剂量较小。Lauren等[18]研究结果表明，以6 mg/kg/h的速率输注瑞马唑仑，肥胖患者达到意识消失状态的时间比非肥胖患者提前了约20 s，也证明了达到相同镇静深度时肥胖患者需要的瑞马唑仑剂量更小。本试验发现，瑞马唑仑组麻醉的患者苏醒时间较丙泊酚组的短，这可能是由于苯磺酸瑞马唑仑属超短效镇静麻醉药物，其清除与体质量无关，在安全性上具有优势[19] [20]。

马漪洁等研究[21]表明苯磺酸瑞马唑仑可以有效且安全应用于病态肥胖患者无痛胃镜检查，且对呼吸无明显抑制作用。本研究发现在肥胖患者的宫腔镜手术进行镇静时，使用瑞马唑仑时患者的呼吸抑制率更低，平均动脉压、心率的变化更小，与上述的研究相一致。可见，瑞马唑仑在肥胖患者的短小手术镇静方面比丙泊酚具有更高的安全性。

艾司氯胺酮具有呼吸抑制轻、循环轻度兴奋、舒张支气管平滑肌的作用[22]。美国疼痛学会和麻醉医师协会及急诊医师协会都为亚麻醉剂量氯胺酮的镇痛使用作了指南共识说明，不仅为一些阿片类成瘾的患者，也为一些不能耐受阿片类药物的患者提供了镇痛方向[23]。对于肥胖患者，艾司氯胺酮在提供镇痛作用的同时能保留患者的自主呼吸，并且对循环影响也较小，是阿片类药物较好的替代品。

本研究发现，与C组相比较，对于呼吸系统的影响，A组显示了良好的优势。瑞马唑仑联合艾司氯胺酮在诊疗过程中较少出现明显的呼吸抑制，或者轻抬下颌或放置口咽通气道即可缓解。而使用丙泊酚联合舒芬太尼时，呼吸抑制需要加压通气方可缓解。其原因主要是：1、丙泊酚在肥胖患者中的分布体积较高，镇静所需剂量更大[24]，而较大剂量的丙泊酚对心血管和呼吸系统有显著影响。2、艾司氯胺酮较传统的氯胺酮精神不良反应发生率低，镇静镇痛效果更强，麻醉起效及恢复时间更短[22] [25] [26]。因此，瑞马唑仑与艾司氯胺酮的联合使用对呼吸、循环系统更友好。

本研究存在一定的局限性，主要体现在：(1) 试验选择ASA分级II级的患者，对于ASA分级III级及以上和60岁以上的老年患者有待进一步研究。(2) 艾司氯胺酮联合瑞马唑仑的剂量依据来源于文献参考，需要更多的研究和数据探究合适的搭配剂量。(3) 对于BMI > 32 kg/m²的患者缺乏研究。

综上所述，瑞马唑仑联合艾司氯胺酮可以安全地应用于肥胖患者宫腔镜的手术，不易引起呼吸抑制及血流动力学改变。尽管本研究在设计上存在一定的问题和局限性，但为肥胖患者宫腔镜手术临床应用提供了有用信息，为以后肥胖患者短小手术的麻醉提供了参考和借鉴。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献