1. 临床资料

患儿，女，10余天，因“出生后全身皮疹10余天”转诊入院。系第6胎第2产，孕39周于当地医院平产出生，出生时体重2550 g，胎膜早破8小时，出生时羊水、脐带、胎盘均无特殊，无宫内窘迫，出生后阿氏评分1分钟、5分钟、10分钟均10分，母亲孕前期口服中药保胎治疗5月，既往胚胎停育4次，否认人流、死胎史，父母系近亲结婚；否认家族史及遗传病史。患儿娩出后即发现全身皮肤大面积脓疱疹及破损皮肤即转当地医院新生儿科进一步住院治疗，住院期间予保暖、抗感染、能量支持等对症治疗(具体不详)，症状未见明显缓解，遂转至我科进一步治疗，立即以“新生儿皮疹原因”收入院。入院查体：神清、反应可，躯干可见散在红斑，其上可见水疱。四肢可见呈线状分布红斑，其上可见水疱、脓疱及黄痂、鳞屑。前囟平软，口唇无发绀。颈软，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未间及啰音，心率130次/分，律齐，心音有力，未闻明显杂音。腹丰软，未见胃肠形、蠕动波，脐带未脱落，肠鸣音3~4次/分；双足趾多发畸形，四肢肌张力可，原始反射可引出。入院初步诊断：1. 新生儿皮疹原因：① 新生儿脓疱疮？② 色素失禁症？2. 双足多发足趾畸形。入院后立即予保暖、防褥护理。中医治疗以清化湿热，佐以解毒，西医治疗予温盐水、聚维酮碘溶液稀释后冲洗皮肤加强皮肤护理，莫匹罗星软膏涂擦疱疹处局部、青霉素联合头孢曲松钠经静脉滴注抗感染，丁酸氢化可的松乳膏涂擦新发皮疹抗炎等对症支持治疗。入院后完善相关检查结果如下：免疫球蛋白A < 0.01 g/L，免疫球蛋白G 8.00 g/L，免疫球蛋白M 0.34 g/L，补体C 40.06 g/L，补体C 30.52 g/L。血沉2.0 mm/h。水痘、带状疱疹病毒DNA、水痘–带状疱疹病毒抗体IgM、水痘–带状疱疹病毒抗体IgG均阴性。ANA抗谱：均阴性，疱疹液培养：粪球菌(D群)阳性，真菌培养结果：无真菌生长。皮肤活检病理结果回示(见图1)：(左大腿外侧)皮肤组织，皮肤组织表皮角化不全，棘层细胞松解，角质层及表皮内见较多嗜酸性粒细胞浸润，基底层液化变形，上皮角向下延伸，真皮层小血管周见较多炎性细胞水(含淋巴细胞及嗜酸性粒细胞)浸润，符合色素失禁症。完善视网膜检查结果提示未见明显异常，神经行为评估：全身运动流畅、多变，由于眼部及神经系统是该病的主要损害部位，故建议家属于患儿满月后、三月龄时复查视网膜检查并完善神经系统评估。针对患儿皮肤病理检查结果及其父母近亲结婚史，建议完善基因检测，但家属拒绝。经积极治疗后患儿皮肤疱疹逐渐破溃、结痂、伴色素沉着，仍有少部分新发皮疹，家属要求出院，嘱家属出院后遗传科、皮肤科随访。出院时情况：神清，反应可，全身皮肤红润，躯干部可见散在小片状红斑，其上可见3~4颗新发水疱，原水疱破溃结痂，部分痂皮已脱落，局部可见浅棕色色素沉着，四肢可见呈线状分布红斑，其上可见5~6颗新发水疱，以腋下、会阴部为主，原水疱、脓疱已破溃结痂，大部分痂皮已脱落，局部可见浅棕色色素沉着(见图2)。左大腿外侧皮肤活检处术口干燥。出院诊断：1. 色素失禁症；2. 新生儿脓胞疮；3. 双足多发足趾畸形。

Figure 1. Skin pathological examination results of the child

图1. 患儿皮肤病理活检结果

Figure 2. Post-treatment

图2. 治疗后

2. 讨论

色素失禁症(incontinentia pigmenti, IP)是一种临床较为罕见的X连锁显性遗传性疾病，发病率约为1/50,000 [1]，本病由X染色体长臂的Xq11 (IP1)和Xq28 (IP2)突变引起。由于男性仅有1条，X染色体，如果发生异常，则病情严重，多在胎儿期即死亡，极少数染色体核型为47，XXY的患儿可存活。女性有2条X染色体，如果其中1条异常，另1条正常，则患儿存活的可能性大，故本病多见于女性[2]，且通常在出生时或出生后2个星期内即发病。研究发现色素失禁症的主要致病基因为核因子KB激酶(inhibitor kappa B kinase β, IKBKG)，该基因编码是一种核因子抑制蛋白，这种蛋白在免疫应答的调节及细胞凋亡等方面中发挥着重要作用[3]，IKBKG基因突变可以引起IKBKG/κB抑制因子激酶-γ (inhibitor of kappa B kinase-gamma, IKK-γ)蛋白缺失或缺陷，进而产生IP表型，其临床表型可由轻微的皮肤损害到功能性中枢神经系统异常。但目前基因型与表型的相关性仍不清楚。日本进行的一项对10例患者及其3名母亲的研究表明，携带或不携带IKBKG基因突变的患者表型无明显差异[4]。但也有研究认为IP患儿的基因型及表型可能具有一定相关性，如Fusco等[5]通过分析122例IP患儿基因检测结果，发现83例患儿合并 IKBKG基因突变，与错义突变或无意义突变相比，具有K90 (266-269del AGA)缺失突变及H360MfsX449 (1077-1078delC)和P372PfsX450 (1115-1116delT)移码突变的患儿临床表现更严重。IP主要以皮肤损害为首先出现的临床症状，典型的皮肤损害包括4期[6]-[11]：(1) 水疱大疱期(I期)：皮肤可见红色斑疹，皮损形式多以疱疹为主，疱内常检出嗜酸性粒细胞，皮损常累及躯干和四肢；(2) 疣状增生期(II期)：主要表现为皮损呈赘疣状、苔藓状皮疹，是继水疱之后在相同部位出现的皮损；(3) 色素沉着期(III期)：皮损部色素沉着如辣椒粉样或喷泉样，损害常不沿皮纹或神经分布，以躯干部损害显著，股沟和腋部色素沉着为最主要特征；(4) 萎缩/色素减退期(IV期)：其主要表现为皮肤斑状萎缩且色素减少，萎缩部位多见毛发脱落。各阶段皮疹可出现重叠或某一期皮疹缺失。皮肤组织病理学可发现嗜酸性海绵状变性、角化过度、黑色素失禁和角质形成细胞凋亡[11]。水疱大疱期及疣状增生期皮肤损害可反复发作，可持续至成年；色素沉着期皮肤损害通常在4~16岁出现，成年后可逐步消退，大多数预后均良好[12]。大约有70%的患儿会出现皮肤外表现，如常伴有眼、骨骼、牙齿、头发及中枢神经系统等障碍。诊断方面，患有IP的育龄期女性可以通过体外受精–胚胎移植技术在进行胚胎移植前采取早期干预措施，采用不携带来源于母体突变基因的受精胚胎进行胚胎移植。对于没有胚胎基因检查条件的育龄期女性，可以通过绒毛膜绒毛取样或是诊断性羊膜腔穿刺术进行胎儿IKBKG基因检测明确诊断[13]。目前临床上对本病尚无特殊有效的治疗方案，由于IP可涉及多个器官系统，应该采取多学科团队(multiple disciplinary team, MDT)协调合作的方式对IP患儿进行系统性的管理和随访，包括皮肤科、神经科、儿科、眼科和遗传科等[14]。针对患儿的特征性皮肤损害，暂时仍无特异性治疗方案，以临床对症治疗为主。由于IP患儿影响预后的损害主要是神经及眼等器官损伤，其中以血管病变为主，故一旦临床诊断为IP，应同时进行眼部检查。针对患儿眼血管病变，目前可采用的治疗方法主要包括冷冻治疗、激光治疗、手术修复、玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子等药物[15] [16]。此外，约20%的患儿可发生智力低下，因此，应尽早进行全面的神经系统检查，并进行神经发育评估和干预。新生儿期合并神经系统损害患儿的治疗主要包括抗惊厥治疗和抗炎治疗[17]，其用药应以取决于患儿症状及年龄，《欧洲色素失禁症患者诊断和实践管理专家共识》建议首选类固醇激素，先静脉应用甲基泼尼松龙，然后口服类固醇激素(如强的松)治疗作为抗炎药物一线治疗[14]。本例患儿由于发现并治疗及时，住院期间完善视网膜筛查，脑电图及神经行为评估均未见明显异常，当时评估患儿病情尚可，但由于家属后期拒绝进一步完善相关检查并要求出院，故无法对患儿进行更全面及更长期的随访监测，缺乏更全面的随诊资料，暂不能评估患儿更远期的预后情况。

声 明

该病例报道已获得病人家属的知情同意。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献