1. 引言

眩晕是机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉，发病时机体会有明显的外物或自身运动感，如晃动、旋转、偏斜等。美国的流行病学调查研究曾经显示，以眩晕及平衡障碍为主诉的患病人数约3300万，年患病率达到14.8% [1]。导致眩晕发生的因素有很多，包括心脑血管疾病、颈椎病、耳源性疾病、内分泌紊乱等，加上疾病的进展会产生或加剧焦虑、抑郁状态，从而使疾病缠绵难以治愈，严重影响患者的生活与工作。因此，深入了解眩晕的发病机制并预防疾病的发生尤为关键。针刺作为一种治疗疾病的传统手段，在治疗此类疾病时，常常能取得令人满意的效果。不同类型的眩晕在选取针刺方法时也有所不同，目前临床上常用于治疗眩晕的针刺方法主要有头针、眼针、腹针、耳针、电针、醒脑开窍法等。研究发现，针刺缓解脑血管痉挛、降低血管内皮损伤、降低血液粘稠度、改善脑底动脉血流速度、调控炎性反应、调节细胞凋亡、调控胶质细胞分化等途径缓解眩晕及其伴随症状。现针对针刺治疗眩晕的机制进行如下归纳。

2. 调节血浆内皮素，缓解脑血管痉挛

血管痉挛是眩晕发生的重要原因。血管痉挛发生后，血管收缩，导致椎动脉供血不足，发生眩晕。内皮素-1 (Endothelin-1, ET-1)是已知的收缩效应最强的血管收缩物质。它通过增加细胞内钙离子浓度，对血管产生持续而强烈的收缩作用。ET-1的水平与血管内皮的损伤程度密切相关，通常在血管损伤或疾病状态下显著升高[2]。神经肽Y (Neuropeptide Y, NPY)是一种血管收缩因子，能够抑制血管扩张。降钙素基因相关肽(Calcitonin gene related peptide, CGRP)是一种有强烈的收缩血管作用的生物活性肽。在正常生理状态下，三者处于平衡状态，共同维持脑血管的舒张与收缩功能。当颈椎力学平衡失调时，三者动态平衡被打破，血管收缩，发生痉挛，从而导致眩晕的发生。

研究[3]发现，选取哑门上、双侧风池、双侧天柱、双侧风府下等穴位，使用斜圆刃针在这些部位解结松筋，在针刺改善患者眩晕症状的同时，还可以显著降低患者血清ET-1水平，升高CGRP。郭庆军[4]等选取百会、风府、风池、颈夹脊、大椎等穴位，在治疗颈性眩晕的过程中发现，针刺结合颈椎整脊法可明显升高血液中CGRP水平，扩张脑血管，降低血液中NPY、ET-1水平，血管痉挛得到改善，血流加快，眩晕症状得到缓解。

3. 减少细胞凋亡，调节神经元细胞存活

神经元细胞异常凋亡时，释放的细胞因子和蛋白质可能会影响脑部的血管功能，从而导致眩晕。Mas是一种新发现的G蛋白偶联受体，有研究表明，细胞内的B细胞淋巴瘤-2基因(B-cell lymphoma-2, Bc1-2)和Bax蛋白的增减会影响到细胞凋亡，Bax增加或Bcl-2降低时，会抑制神经细胞的凋亡作用[5]。而蛋白激酶A(Protein kinase A, PKA)能够介导信号通路影响突触形成和细胞凋亡[6]。环磷腺苷效应元件结合蛋白(cAMP-response element binding protein, CREB)可以在PKA被激活时将CREB转录激活为海马磷酸化–环磷酸腺苷反应元件结合蛋白(p-CREB)，从而调节神经元的存活和减轻线粒体损伤[7] [8]。通过PKA/CREB信号通路维持正常的Bc1-2和Bax水平，可以有效抑制大鼠神经元细胞凋亡。有研究发现，在蛛网膜下腔出血大鼠模型中，Mas能够激活PKA/CREB通路，从而调节Bc1-2蛋白与Bax表达水平，抑制细胞凋亡，最终改善大鼠的眩晕症状[9]。欧小燕[10]等通过对第2颈椎(C2)、第4颈椎(C4)、第6颈椎(C6)横突尖针刺发现，针刺颈椎横突尖可以改善后循环缺血型眩晕大鼠的眩晕等相关症状，其作用机制可能与调节神经元细胞存活有关。在针刺治疗后，模型大鼠的前庭神经核的脑血流量增加，Mas受体被激活，进一步激活PKA和CREB使CREB磷酸化为p-CREB，促使Mas/PKA/CREB信号通路被激活，调节Bc1-2以及Bax表达水平，在此过程中，神经元细胞凋亡被抑制并且可以促进突触传递以及细胞的生长和发育。

另外，在神经系统发生缺血缺氧时，细胞内的细胞器(主要是线粒体)或细胞外受体会产生膜电位去极化，从而促进半胱天冬酶(Caspase)激活的凋亡小体、炎性小体的参与，最终导致神经元细胞的程序性死亡，Bax、Bcl-2和Caspase-3均参与该凋亡过程[11]。姚伟洁[12]等发现当Bax的表达被抑制时，Bcl-2的结构会发生变化并且相互结合，从而促进线粒体在细胞凋亡过程中的敏感性，促进细胞凋亡。另外，有研究[13]在选取“风池”“率谷”“百会”等穴位时，用温针灸的方法，对后循环缺血模型大鼠进行干预治疗，也发现温针灸能够改善大鼠神经系统缺血状况，调控Bax、Bcl-2和Caspase-3的表达，抑制细胞凋亡，减轻眩晕的症状。

4. 调控炎性因子，降低炎性反应

当呼吸道感染，或带状疱疹病毒侵袭人体时，可引起局部循环障碍，损伤血管内皮细胞，从而导致前庭神经炎。前庭神经是主管身体平衡的主要神经，前庭神经炎发生会引起患者眩晕感。肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-α, TNF-α)是一种多效性的炎性反应介质，其合成的增加与免疫炎症密切相关。C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)也是一种炎性因子，与炎性反应呈正相关。宋温婷[14]等通过研究发现，使用加味祛风定晕汤联合针刺治疗风阳上扰型前庭神经炎患者，可降低患者TNF-α、CRP水平，抑制机体内发生的炎症反应，改善前庭功能，缓解患者眩晕症状。

在颈性眩晕发生时，颈部的血流受到抑制，产生了炎症反应。Toll样受体(Toll-like receptors, TLR) 4是是参与免疫的一类重要分子，当机体受到微生物攻击时，TLR被激活并产生免疫应答。其可通过识别不同的病原体，来调控炎症因子、趋化因子、细胞因子等炎症介质，从而增强炎症反应[15]。有研究[16]表明，在颈性眩晕大鼠模型中，针灸可显著抑制TLR4炎症信号通路表达。对于颈性眩晕大鼠，针灸可能是通过穴位这种外源性刺激，来激活机体神经–内分泌–免疫网络系统，将物理信号转化为生物信号，从而释放某些TLR4的内源性配体使其与TLR4结合，进而达到降低TLR4表达、抑制相关炎性因子分泌、促进细胞外基质合成等目的，最终有效抑制炎症反应，改善大鼠临床症状。

5. 调节脑底动脉血流速度，改善脑供血

椎动脉供血障碍是颈性眩晕发生最主要的原因。椎动脉供血障碍，会直接对脑部血液供应产生影响，例如在椎动脉型颈椎病发生时，椎动脉受到压迫或刺激，血管变窄，椎–基底动脉供血不足，可产生颈性眩晕。吕化伟、汪生志[17] [18]等通过针刺双侧的脑空穴、风池穴、颈椎横突以及脑户穴、风府穴，发现针刺能够改善患者的脑部血流供应。对于高血流速的眩晕患者，排针平刺可以解除血管痉挛，增加血流量；对于低血流速的患者，排针平刺可以扩张血管，增加血流量，发挥双向调节作用。

6. 降低血管内皮损伤，改善动脉粥样硬化

椎动脉型颈椎病(Cervical Spondylosis of Vertebral Artery type, CSA)是颈性眩晕发生的重要原因，血管内皮功能损伤在椎动脉型颈椎病的发生过程中发挥着重要作用。内皮素(ET)和一氧化氮(NO)是反映血管内皮功能的重要指标，当椎动脉长期受到压迫时，ET和NO的平衡受到影响，此时若受到外界刺激，血管出现痉挛，ET合成增加，NO释放减少，会引起CSA以及血管内皮损伤。梁永瑛[19]通过研究发现，针刺双侧风池、天柱、颈夹脊穴等穴位，患者血清NO水平升高，血清ET水平下降，患者血管痉挛与眩晕等症状均得到改善。

动脉粥样硬化是眩晕发生的病因之一，动脉粥样硬化可以引起后循环缺血，从而引起眩晕的发生。血管内皮细胞的损伤会加快动脉粥样硬化的进程。EPCS是静脉血内皮祖细胞，有研究发现，循环EPCS数量减少，会促使并加速脑动脉粥样硬化的进程[20]。张国庆[21]等采用通督调神针刺结合化瘀通络灸的方法治疗痰瘀阻络型后循环缺血性眩晕(Posterior Circulation Ischemia Vertigo, PCIV)时发现，针刺可调节后循环缺血患者静脉血中EPCS数量，延缓动脉粥样硬化进展，从而减轻眩晕。

7. 降低血液黏稠度，调控微循环

有研究认为，血清可溶性CD40配体(sCD40L)可能是引起PCIV的关键性致病因子[22]。sCD40L可诱导血小板聚集，促进血栓形成，研究表明血清sCD40L水平与颈动脉斑块形成密切相关。王羲等[23]选取印堂、双侧内关、双侧三阴交、百会、风池、完骨、天柱等穴位，运用天麻钩藤饮加减联合醒脑开窍针刺法治疗PCIV，通过检测两组治疗前后血清sCD40L水平发现，针刺可以有效降低sCD40L的表达，抑制血栓形成和脑血管收缩。这是其减轻后循环缺血的重要机制之一。另有研究[24]表明，针刺可以通过降血液黏稠度、抗血小板凝聚等改善局部血运，从而改善眩晕症状，治疗PCIV。

8. 调控星形胶质细胞分化

星形胶质细胞是中枢神经系统中最常见的神经胶质细胞，对于神经血管损伤和修复有着重要作用，可以通过调节细胞外环境、脑血流状态、神经递质合成和自由基形成为神经元和突触提供支持和保护[25]。后循环缺血性眩晕发生后，中枢神经系统损伤,星形胶质细胞被诱导转化为A1星形胶质细胞和A2星形胶质细胞。因此，探究星形胶质细胞分化的机制，对治疗后循环缺血性疾病以及中枢神经损伤有着重要意义。

A1反应性星形胶质细胞失去了大多数正常的星形胶质细胞功能，但获得了新的神经毒性功能，能够迅速杀死神经元和成熟的分化少突胶质细胞。因此A1反应性星形胶质细胞是有害的，会导致急性中枢神经系统损伤后神经元死亡、突触损伤以及细胞吞噬作用受损[26]。另外A1星形胶质细胞与神经炎症反应密切相关，神经炎症的特点是神经胶质细胞的激活以及细胞因子和炎症介质的产生，导致神经系统损伤[27]。相反的，A2反应性星形胶质细胞在脑缺血早期扮演的是一个保护性角色。这些细胞在脑缺血后会增生，形成星形胶质纤维，以帮助修复受损的神经组织。并且可以通过清除谷氨酸来限制兴奋性毒性，在调节细胞因子和促进血脑屏障修复中也发挥着重要作用。不同表型的反应性星形胶质细胞发挥着截然不同的作用，因此，良性调控星形胶质细胞极化可能是PCIV的一个治疗靶点。

文林月[28]等研究表明，针刺可以下调A1伤害性星形胶质细胞的表达，且促进A2保护性星形胶质细胞的表达，从而良性调控PCIV大鼠海马反应性星形胶质细胞的表型分化。但颈椎横突尖针刺法在调控星形胶质细胞表型分化方面的作用和常规针刺法没有明显差别。

9. 结语

眩晕作为神经系统疾病中最常见的一类，在祖国传统医学中多有提及，《灵枢·口问》说：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，《灵枢·海论》认为“脑为髓海”，而“髓海不足，则脑转耳鸣”，病位在脑，因此在治疗时，医者多选用百会、风府、风池、大椎等头颈部穴位进行治疗。针刺在治疗眩晕方面具有疗效明确、不良反应较小、安全性较高的优点，值得在临床推广。但纵观各文献，在对于针刺治疗眩晕的机制研究中，所涉及的类型多停留在良性阵发性位置性眩晕、颈性眩晕以及后循环缺血性眩晕等，针对其他类型眩晕(如持续性姿势–知觉性眩晕)的研究较少，且不同类型的眩晕，发病机制也有所不同，因此，针刺在应用于其他类型眩晕时的治疗机制，或许可以作为进一步尝试的方向。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献