1. 引言
胆囊扭转是一种临床上相对罕见的急性腹部疾病，其是指由于胆囊系膜过长，胆囊沿着系膜轴或者器官轴发生扭转从而导致胆道梗阻和血液循环障碍[1]。由于其临床表现多样，易与其他急腹症混淆，因此误诊率较高。临床上，胆囊扭转如无法早期确诊，其将迅速进展，从而导致一系列并发症(胆囊坏疽、穿孔等)。因此，胆囊扭转准确的术前诊断具有较高的挑战性[2]。临床体征和影像学检查可正确指导临床医生诊断胆囊扭转。我院于2022年4月3日收治一例胆囊扭转的患者，经过积极手术治疗，顺利痊愈，报道如下。
2. 病历资料
女性，80岁，以“右上腹痛1天”之主诉来我院就诊。患者1天前无明显诱因觉右上腹疼痛，为阵发性绞痛，向右侧腰背部放射，无发热、黄疸，无恶心、呕吐，无腹泻等不适。于当地医院保守治疗效果不佳，今自觉疼痛较前加重。查体：T：36.3℃，P：75次/分，R：20次/分，BP:123/68 mmHg。腹软，中上腹有压痛，无反跳痛，莫菲氏症可疑阳性。实验室检查提示白细胞：14.85 × 10^9/L、中性粒细胞：13.68 × 10^9/L、白介素6：221 pg/ml。提示炎症指标升高。腹部超声及腹部CT检查结果提示，胆囊壁不均匀增厚，邻近囊状水样密度灶，周围脂肪层模糊毛糙。根据患者体格检查、实验室和影像学检查，以“急性弥漫性腹膜炎，腹痛待查”之诊断急行“腹腔镜下胆囊切除术 + 腹腔粘连松解术”。
术中发现，胆囊呈急性坏疽性炎症改变，且与周围大网膜粘连紧密，分离粘连后见胆囊床位于左肝叶，胆囊颈部扭转(见图1)形成卡压带(见图2)，且胆囊张力高。术后剖开标本，见胆囊壁厚0.3 m，粘膜水肿坏疽，无结节及息肉，未见明显结石后送病理检查。术后病理结果显示慢性胆囊炎急性复发伴囊壁出血、坏疽。患者手术顺利，术后恢复良好，病情平稳后出院。
Figure 1. The gallbladder duct has undergone torsion
图1. 胆囊管发生扭转
Figure 2. A trap band forms in the neck of the gallbladder
图2. 胆囊颈部形成卡压带
3. 结论
本病例患者为80岁的老年女性，右上腹阵发性绞痛，腹部超声及CT检查结果提示，胆囊壁不均匀增厚，邻近囊状水样密度灶，周围脂肪层模糊毛糙。予以行腹腔镜下胆囊切除术 + 腹腔粘连松解术，术中证实为胆囊扭转，术后病理显示胆囊呈出血、坏疽改变。总而言之，早期且正确的诊断胆囊扭转十分重要。一旦做出诊断，腹腔镜胆囊切除术则是其首选的治疗方案[3]。
4. 讨论
1898年温德尔首次提出了胆囊扭转的概念，并对其进行了描述和报道[4]。胆囊扭转作为一种急性腹部疾病，其诊断和治疗对临床医生而言充满挑战[5]。据报道，在477例胆囊扭转的病例中，仅有80例(约17%)在术前得到明确诊断[6]。在大多数情况下，诊断是在术中明确的[5]。
胆囊扭转可发生于任何年龄阶段，流行病学数据显示，胆囊扭转主要集中在<18岁的青少年(男性较多)和>70岁的老年患者(女性为主)，尤其是存在先天性异常如浮动胆囊的个体。胆囊扭转的病因尚未明确，可能与系带胆囊、胆囊系膜过长、慢性胆囊炎症导致粘连等有关，也可能与剧烈的身体活动、快速的体位改变、饱餐后腹部压力增加等原因有关。在少部分人群里，其胆囊有较长的褶皱或肠系膜[7]可导致胆囊悬浮在过长的肠系膜上，使其自由悬挂在肝床上，从而使其更容易出现旋转[8]。此外，对于儿童而言，遗传因素是其发生胆囊扭转的主要原因，而与衰老相关的生理变化则是成人胆囊扭转的决定因素[6]。在老年人中，瘦长体型的女性发病率更高一些，其可能与年龄增长，腹腔脂肪逐渐丢失而导致腹腔内压力降低，从而造成获得性的胆囊系膜过长，胆囊在腹腔内的活动度增大，更容易发生胆囊扭转有关[9]。除此之外，胆囊炎症导致胆囊壁形成慢性粘连，突然的体位转变也都有可能导致胆囊扭转。
胆囊扭转其根据旋转程度可分为：完全性扭转(即胆囊角 < 180˚)，其可导致胆囊严重缺血、坏死，临床上多表现为突发的右上腹剧烈绞痛伴恶心、呕吐，多导致胆囊坏疽甚至病人出现休克等严重后果；不完全性胆囊扭转(即胆囊角 > 180˚)，其病情进展则相对较慢。笔者认为还可参照由Singleton [10]提出的胃扭转分类方法将胆囊扭转分为：器官轴性、系膜轴性、混合轴性三种类型。器官轴性胆囊扭转指围绕胆囊颈与胆囊底连线产生的扭转；系膜轴性扭转较常见，是指胆囊以胆囊管为轴线向肝左叶扭转。
胆囊扭转的典型临床表现包括急性腹痛，通常位于右上腹或上腹部，呈绞痛或钝痛，并有向背部或肩部放射的可能。伴随着疼痛的加重，患者还可能出现恶心、呕吐、发热和黄疸等症状。查体时，患者可能表现为右上腹肌紧张和压痛。然而，由于症状的非特异性，胆囊扭转易与其他急性腹部疾病如急性胆囊炎、胆石症或消化性溃疡等混淆。例如本病例为80岁老年女性患者，其入院表现的体征仅为右上腹阵发性绞痛，无其他特殊不适。因此，当患者出现胆囊扭转时，其症状和体征没有特异性，会有误诊的可能；此时，影像学检查可为其提供较为关键的诊疗依据。
在实验室检查中，患者白细胞计数和炎症指标可升高，提示有炎症反应。在伴有黄疸的患者中，其胆红素水平也会升高。但这些实验室检查缺乏特异性，不能单独用其诊断胆囊扭转。相较于实验室检查，影像学检查在诊断胆囊扭转中扮演着重要的角色。其中超声是首选的影像学检查方法，它可以显示胆囊的位置、大小、形态以及是否存在结石或增厚的胆囊壁。在胆囊扭转的情况下，超声可能揭示胆囊周围的液体积聚或胆囊壁的异常回声。解晓莹等[11]认为在超声下胆囊扭转主要表现为胆囊增大，壁增厚，并以胆囊呈“哑铃”状或“8”字形为特征性表现。王焱等[12]也认为胆囊呈“8”字形改变为其特异性征象。其也表示在患者身体和经济状况允许的情况下，可短期内多次进行超声检查，可能会发现胆囊壁持续性增厚、囊腔内透声逐渐浑浊以及胆囊窝积液逐渐增加，这将为临床剖腹探查提供手术依据。CT可以提供更为详细的解剖信息，有助于确认胆囊扭转的诊断，并评估胆囊及周围组织的情况[13]。HOSHI等人[14]报道，CT可显示胆囊颈呈“漩涡”状结构，这也为诊断胆囊扭转提供了部分依据。MRCP是最灵敏的影像学检查[15]，在评估胆道系统方面提供了额外的价值，其表现为肝外胆管V形畸形、胆囊管扭曲变细直至中断、轴线偏离胆囊窝及胆囊、肝外胆管和胆囊管的不同强度呈现[16]。
胆囊扭转是一种急腹症，一旦发生，会立即导致胆囊壁的血液供应受阻，造成缺血。这种缺血状态如果不及时纠正，将迅速进展为胆囊组织坏死和穿孔，进而可能引发腹膜炎，甚至可能导致感染性休克——这是一种危及生命的并发症。且此病易发生在老年女性中，随着年龄的增长，老年人对疼痛及症状的描述会有所偏差，从而导致诊断和治疗的困难加大，引起更严重的并发症[17]。据报道[13]，胆囊扭转的死亡率为6%，有一部分的死亡发生在患有多种合并症的老年患者中。且在术前就已诊断明确为胆囊扭转的患者未发生死亡。此外，胆囊扭转导致其正常的解剖位置发生改变，这可能使得外科医生在手术时面临更大的挑战，增加了手术操作的风险和副损伤的可能性。因此，早期且及时的诊断对于胆囊扭转的病人，不仅会减少胆囊坏死、穿孔等并发症发生的可能性，而且为手术方式的选择提供了依据。及时手术解除扭转和切除胆囊对于避免坏死、穿孔和胆囊破裂具有十分重要的作用[18]。然而，手术方式的选择则取决于患者的具体情况。开腹手术是传统的治疗方法，其适用于急性发作、腹腔污染重或需要广泛探查的情况。腹腔镜手术因其创伤小、恢复快的优点而成为首选方案。
通过对于本病例的积极救治及相关文献的回顾，笔者有以下体会：(1) 对于胆囊扭转的患者，早期诊断和及时的手术治疗是最安全有效的治疗方法。在本例中，虽然患者入院时的临床表现与急性胆囊炎相似，但通过影像学检查和及时的手术探查，为患者明确病因并解决问题。(2) 本案例也证明了腹腔镜手术在治疗胆囊扭转中的有效性及安全性，尤其是在有经验的临床医生手中。通过这种微创手术，患者可以获得较快的恢复和较少的术后不适和并发症。(3) 由于胆囊扭转发生的角度不同，其导致的临床表现和腹痛出现的时间也不同，一旦患者的右上腹疼痛较前明显缓解，继而出现弥漫性腹膜炎，就要高度怀疑是否有胆囊扭转存在，并及时手术探查。(4) 当老年患者以右上腹部疼痛入院时，相较于急性胆囊炎、急性胰腺炎等常见疾病时，也不能忽略胆囊扭转的可能。(5) 对于肠系膜过长导致胆囊自由悬挂在肝床上的浮动胆囊等先天性解剖变异的患者，研究其预防性手术切除胆囊的可行性和必要性也是未来研究的一大方向。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
NOTES
*通讯作者。