1. 项目背景与目的

腰椎间盘突出症是常见的脊柱疾病，严重影响患者生活质量。本研究旨在构建全科理念与优势中医专科相结合的腰突患者管理模式[1]，通过将患者按疾病阶段分类管理，并结合石氏伤科的阶梯化治疗方案，实现“社区–医院–社区”的闭环式慢病管理，提高腰突患者的治疗效果与康复水平，同时探索各阶段的有效诊疗策略与评价标准[2]。

2. 研究方法

(一) 病例来源

选取2022年08月至2024年08月于上海市浦东新区曹路社区卫生服务中心就诊的腰椎间盘突出症患者作为研究对象，共纳入120例患者。

(二) 诊断标准

参照《临床诊疗指南：骨科分册》《中医病证诊断疗效标准》(中华人民共和国中医药行业标准)中腰椎间盘突出症的诊断标准[3]：

1. 有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史；大部分患者发病前有慢性腰痛史；常发生于青壮年。

2. 腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、打喷嚏)时疼痛加重；脊椎侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

3. 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。

4. X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨质增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

(三) 纳入标准

1. 符合腰椎间盘突出症的西医诊断标准。

2. 年龄在18至80周岁。

3. 接受治疗前1个月未进行其他相关治疗。

4. 自愿参加本次研究，并签署知情同意书。

(四) 排除标准

1. 合并有明显急性外伤史而造成椎板损伤、韧带撕裂、血管神经损伤、骨肿瘤、骨结核、椎体滑脱、强直性脊柱炎、严重骨质疏松以及非特异性炎症患者。

2. 妊娠或哺乳期妇女。

3. 合并有心血管、肺、肝、肾和造血系统严重原发性疾病者。

4. 严重精神疾病患者。

(五) 病例剔除或脱落标准

1. 患者依从性差，或主动要求退出本研究者。

2. 治疗过程中发生严重不良事件(如对治疗方法过敏者)。

3. 纳入病例未按规定治疗，疗程不足或病例报告填写不全者。

(六) 研究方案

1. 高危期

目标人群：社区全科签约中重体力劳动或久坐、久站工作者、孕妇、过度肥胖或者消瘦的人群(BMI ≥ 30或≤18)、大量吸烟(健康档案记录每天吸烟超过20根)者。

管理措施：进行健康档案的随访，集中式科普宣教和中医功法、操法的教学科普工作，有腰部疼痛者予以适当的治未病服务技术进行治疗。

2. 急性期

治疗策略：无马尾刺激症状或肌力下降者，一般推荐系统保守治疗，有马尾刺激症状或肌力下降者，推荐通过转诊后进行手术治疗。

转诊与治疗：由签约的家庭医生转诊至石氏伤科进行专科治疗，核心治疗方案包括但不限于限制活动、中药治疗、针灸治疗、牵引治疗、西药治疗、微创注射等。

3. 亚急性期

治疗内容：包括但不限于适度活动、中药治疗、针灸治疗、手法治疗、微创松解等。

4. 缓解期

社区康复：在患者完成急性期和亚急性期诊疗后，回到社区中医全科门诊进行基于“石氏伤科”诊疗方案的治疗，包括正常活动，鼓励加强腰椎功能锻炼，维持日常生活及工作；中药治疗，依据舌脉、症状等进行综合辨证，适当加用补益肝肾、舒筋通络药物；针灸治疗，应用石氏单穴电针深刺技术镇痛对症治疗或常规辨证循经针灸治疗；导引治疗，鼓励患者习练“石氏腰椎导引操”；心理干预，必要时借助抗抑郁焦虑药物或行为干预。

慢病管理：开展全科随访，并建立患者微信群，定期进行自我管理小组活动等慢病管理方式，鼓励患者进行自我改进，防止再次进入急性期。

(七) 数据采集

所有病例分别于治疗前、4周、3个月，6个月及12个月进行基本信息、体质证候、风险因素、治疗过程、治疗用药、复发情况等数据采集。

(八) 数据分析

通过分层分析，分别比较各指标的变化情况及其相关性。其中，组间比较定量数据使用独立样本T检验或U检验(不满足正态分布时)，定性数据使用卡方检验；组内比较定量数据使用配对样本T检验或U检验(不满足正态分布时)，定性数据使用卡方检验，以P < 0.05作为有统计学意义。对于不同体质类型患者在各组的分布情况，我们采用了相应的统计方法进行分析。在数据处理过程中，对于缺失数据，我们会采用删除缺失值较多的样本或采用均值填充等，以确保研究结果的可靠性。

3. 数据分析结果

(一) 基本信息分析

1. 性别分布

男性患者70例(占比58.3%)，女性患者50例(占比41.7%)。绘制饼图如下(图1)：

Figure 1. Gender distribution

图1. 性别分布

分析：男性患者数量略多于女性患者，与之前研究结果相符，进一步提示男性可能因从事重体力劳动或面临较大职业压力等因素，导致腰椎间盘突出症发病风险相对较高，但确切的性别差异影响机制仍需深入研究。

2. 年龄分布

年龄范围为25~75岁，其中25~35岁20例，36~45岁35例，46~55岁有23例，56~65岁有18例，66~75岁有24例。平均年龄为(46.2 ± 11.8)岁。其中，30~55岁年龄段患者居多，共76例(占比63.33%)。绘制柱状图如下(图2)：

Figure 2. Age distribution

图2. 年龄分布

分析：腰椎间盘突出症在30~55岁年龄段高发，与该年龄段人群工作强度大、长期不良姿势以及腰椎退变逐渐加重等因素密切相关。这再次强调在预防和管理该疾病时，应重点关注此年龄段人群，加强健康宣教和早期干预措施的重要性。

3. 职业分布

久坐工作者45例(占比37.5%)，重体力劳动者35例(占比29.2%)，其他职业40例(占比33.3%)。绘制饼图如下(图3)。

分析：职业因素在腰椎间盘突出症的发病中占据重要地位。久坐工作者和重体力劳动者占比较大，进一步表明长时间保持固定姿势或过度负重均显著增加腰椎间盘突出症的发病风险。针对不同职业特点制定个性化的预防和康复策略迫在眉睫，如督促久坐工作者定时起身活动和加强腰部锻炼，指导重体力劳动者做好劳动保护和强化腰部肌肉力量训练。

Figure 3. Occupational distribution

图3. 职业分布

(二) 体质分析

将治疗前、治疗4周、治疗3个月、治疗6个月、治疗12个月体质分析变化，各个时期中医体质病例数统计如下(表1)，绘制成变化趋势的折线图如下(图4)：

Figure 4. Trend of TCM constitution types over time (line chart)

图4. 中医体质类型随时间的变化趋势(折线图)

Table 1. Number of TCM constitution cases in each period

表1. 各个时期中医体质病例数

分析：在对腰椎间盘突出症患者治疗过程中，中医体质类型发生了明显变化。平和质从治疗前的12.5% (15例)逐渐增加至治疗12个月后的25% (30例)，表明治疗有助于身体恢复平衡稳定，提升抵抗力，促进康复。阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质和血瘀质在治疗后比例均下降，如阳虚质从25% (30例)降至10% (12例)，阴虚质从15% (18例)降为6.7% (8例)等，显示相应治疗对改善这些体质特征、减轻相关症状、促进病情好转有积极作用。而气郁质、特禀质和气虚质在治疗后期少量出现，气郁质和特禀质在治疗6个月时各出现2例(占比1.7%)，12个月时各为5例(占比4.2%)，气虚质在12个月时出现3例(占比2.5%)，提示治疗过程中需关注情志、先天禀赋及正气不足等方面变化，以便采取更全面康复措施。

(三) 治疗过程分析

1. 各阶段治疗方法应用情况

高危期：120例患者均接受健康档案随访与科普宣教，其中30例有腰部疼痛患者接受治未病服务技术治疗，主要包括推拿按摩(20例)、艾灸(15例)、中药熏蒸(10例)等。

分析：高危期的健康管理侧重于预防和早期干预。推拿按摩应用最为广泛，可能因其能直接作用于腰部肌肉，有效缓解肌肉紧张和痉挛，从而降低腰椎间盘突出症的发病风险。多种治未病服务技术的综合应用，有助于改善局部血液循环，增强腰部肌肉力量，为患者健康保驾护航。

急性期：无马尾刺激症状或肌力下降的80例患者接受系统保守治疗，包括中药口服(75例)、针灸治疗(70例)、牵引治疗(60例)、西药治疗(50例)等；有马尾刺激症状或肌力下降的40例患者转诊后接受手术治疗，术后均配合中药康复治疗。

分析：急性期治疗策略因患者症状严重程度而异。对于多数无严重并发症的患者，系统保守治疗是主要手段，多种治疗方法联合应用，旨在缓解疼痛、减轻炎症、改善神经受压状况。中药口服和针灸治疗应用比例较高，凸显了中医治疗在急性期的重要地位，其通过整体调理和局部刺激，促进病情好转。

亚急性期：110例患者接受适度活动指导，中药治疗100例，针灸治疗95例，手法治疗80例，微创松解20例。

分析：亚急性期在巩固治疗效果的同时，逐渐增加适度活动，以促进腰部功能恢复。中药治疗和针灸治疗依旧是主要治疗方法，手法治疗和微创松解则针对部分患者的特定情况进行应用，有助于进一步改善腰部关节活动度和减轻粘连。

缓解期：所有患者回到社区进行康复管理，中药治疗115例，针灸治疗110例，导引治疗100例，心理干预30例。

分析：缓解期侧重于康复巩固和预防复发。中药治疗和针灸治疗继续发挥作用，导引治疗通过特定动作锻炼，增强腰部肌肉力量和关节灵活性，心理干预则关注患者因长期患病可能产生的心理问题，提高患者的整体康复效果和生活质量。

2. 治疗依从性

整体治疗依从性良好，有100例患者(占比83.3%)能按照治疗方案完成各阶段治疗，20例患者因各种原因出现部分治疗缺失或延迟，但均未影响整体治疗进程。绘制饼图如下(图5)：

Figure 5. Treatment compliance

图5. 治疗依从性情况

分析：较高的治疗依从性是本管理模式取得较好疗效的重要保障。尽管大部分患者能够认识到治疗的重要性并积极配合，但仍有部分患者存在依从性问题。需进一步加强患者教育，深入了解患者不依从的原因，采取针对性措施提高依从性，确保治疗效果最大化。

(四) 复发情况分析

1. 复发率

在12个月的随访期内，共有16例患者复发，总患者数为120例(复发率为13.3%)。其中，1~3个月复发1例，3~6个月复发3例，6~9个月复发4例，9~12个月复发8例。绘制折线图展示复发时间分布如下(图6)：

分析：复发主要集中在6~12个月，与之前研究结果一致，提示在治疗后的半年至一年期间，患者应高度关注腰部健康，加强康复锻炼和自我管理。这可能与腰椎间盘修复过程较长、患者在症状缓解后易忽视预防措施等因素有关。

Figure 6. Recurrence time and number distribution

图6. 复发时间及人数分布

2. 复发相关因素分析

通过对复发患者从体质因素、生活习惯因素以及心理因素上进行分析，体质因素中阳虚质(4例)、痰湿质(5例)、血瘀质(3例)其他多种体质兼杂(4例)；生活习惯因素中不良姿势(10例)、过度劳累(8例)、缺乏运动(9例)；心理因素中有焦虑抑郁(4例)，压力大(6例)，绘制柱状图对比复发因素分析如下(图7)：

Figure 7. Column chart of recurrence factors of lumbar disc herniation

图7. 腰突症复发因素柱状图

分析：腰椎间盘突出症的复发是体质、生活习惯与心理因素相互交织、共同作用的结果。阳虚质、痰湿质、血瘀质及多种体质兼夹者因各自内在的病理变化而存在复发隐患，其中痰湿质相对影响人数较多；生活习惯方面，不良姿势、过度劳累和缺乏运动是主要诱因，也是复发的典型不良因素，且不良姿势导致复发者尤为突出；心理因素中，心理压力大与长期焦虑抑郁均对复发有显著影响，且心理压力大的涉及人数不容忽视。各因素间相互关联，如心理问题可致生活习惯变差，不良生活习惯又加重体质偏颇，形成复杂的连锁反应，增加复发风险，这提示在预防与治疗过程中需综合考量多方面因素并制定全面策略。

(五) 数据变化趋势分析

对体质评分、症状评分及生活质量评分进行数据分析，全部数据均值和标准差如表2，各项变化趋势如图8：

Table 2. Mean and standard deviation of constitution, symptom and quality of life scores

表2. 体质、症状、生活治疗评分均值和标准差

Figure 8. Changes in constitution, symptoms and quality of life score indicators

图8. 体质、症状、生活治疗评分指标变化情况

体质评分：从治疗前的均值60逐渐上升到12个月时的75，呈现出稳步上升的态势，表明患者的身体整体素质在治疗过程中不断改善。在治疗初期(治疗前到4周)提升较为明显，提升了10分，这可能是由于初期的治疗干预对患者身体机能产生了较为直接和快速的积极影响，例如一些缓解疼痛和改善身体局部状况的措施使得患者能够进行更多的身体活动，从而促进了体质的提升。

分析：标准差从治疗前的8逐渐减小到12个月时的5。标准差的减小意味着数据的离散程度降低，说明随着治疗的推进，患者体质评分的个体差异在逐渐缩小。这可能是因为治疗方案逐渐发挥作用，使得大多数患者的体质都朝着较好的方向发展，减少了个体之间的不平衡性。例如，在治疗初期，由于患者个体对治疗的反应不同、基础体质差异等因素，体质评分的波动较大；而到了后期，经过持续的治疗和康复训练，患者群体的体质状况更加趋于稳定和一致。

症状评分：从治疗前的35持续下降到12个月时的20，显示出患者的症状在治疗过程中得到了显著的缓解。尤其是在治疗前到4周期间，症状评分下降了7分，这一阶段可能是因为针对症状的急性处理措施(如药物治疗、物理治疗等)快速起效，减轻了患者的疼痛、麻木等不适症状。随着时间推移，虽然下降幅度逐渐变小，但仍保持下降趋势，说明治疗在持续改善患者的症状，且后期更多地是对症状的巩固性治疗和身体机能的进一步修复。

分析：标准差从治疗前的5减小到12个月时的3，反映出患者症状评分的离散程度逐渐变小。这表明随着治疗的深入，不同患者之间症状的差异逐渐减少，治疗效果在患者群体中更加均衡地体现。可能是因为随着治疗时间的延长，治疗方案对各种症状类型和程度的患者都产生了较为稳定的疗效，使得患者群体的症状改善情况逐渐趋同。

生活质量评分：从治疗前的60逐步上升到12个月时的80，体现出患者生活质量随着治疗进展而不断提高。在治疗前到4周有一个较大幅度的提升(10分)，这可能是因为治疗初期症状的缓解使得患者在日常生活中的基本活动(如行走、坐立等)受限减少，从而直接提升了生活质量。之后随着时间的推移，生活质量评分继续上升，反映出患者在身体机能进一步恢复、心理状态改善以及社交活动等多方面综合的生活质量提升，例如能够参与更多的社交活动、进行一些轻度的休闲运动等。

分析：标准差从治疗前的12降低到12个月时的7，说明患者生活质量评分的离散程度在减小。这意味着在治疗过程中，患者群体间生活质量的差异逐渐缩小，治疗对不同患者生活质量的改善效果更加稳定和一致。可能是由于治疗方案不仅关注了患者的身体症状改善，还在康复过程中提供了心理支持、康复指导等多方面的干预，使得不同患者在生活质量的各个维度(如身体功能、心理状态、社会交往等)都得到了较为均衡的提升。

4. 结论

通过对120例腰突患者的数据分析，基于全科理念和优势中医专科相结合的腰突患者管理模式在改善患者临床症状、恢复腰椎功能、减轻疼痛以及降低复发率等方面取得了较好的效果。同时，本研究再次证实重体力劳动、特定中医证型与体质类型以及缓解期康复锻炼依从性等因素与复发密切相关，为进一步优化管理模式提供了有力依据。在后续研究与临床实践中，应针对这些因素加强预防与干预措施，以提高腰突患者的长期治疗效果与生活质量。此外，随着样本量的增加，一些治疗方法的应用趋势和效果得到更清晰的呈现，这有助于为临床决策提供更具参考价值的信息。

声 明

该病例报道已获得病人的知情同意。

基金项目

1. 浦东新区卫生健康委员会优秀青年医学人才培养计划(编号：PWRq2022-43)；2. 浦东新区“国家中医药传承创新发展试验区建设项目”石瑛浦东新区名中医工作室建设；3. 浦东新区“国家中医药传承创新发展试验区建设项目”2025年浦东新区名中医继承人培养项目。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献