1. 引言

在失能人口数量大、家庭结构小型化、护理经济负担重等背景下，健全失能老人长期照护服务体系，如何满足老年人对于养老和医疗服务的双重需求，成为社会化养老服务面临的巨大挑战。《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》提出要进一步健全社会保障制度，稳步建立长期护理保险制度。党的二十大报告提出，要健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系。其中，长期护理保险制度(简称“长护险”)是重要支柱。

自2016年7月，国家层面印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发[2016] 80号)，明确15个城市开展长期护理保险试点，至今已有八年，总体形成了以“试点先行–推广应用”为特征的“上下联动”长护险政策实施机制。目前，国家层面仍未出台统一的长护险政策，也未在全国范围全面推广长期护理保险试点。政策试点的关键在于“先行先试”，本质是在不确定性中寻找确定性的实践过程[1]。既有研究对试点功能秉持一种肯定的态度。然而长期试而不定必然会增加制度统一成本与改革阻力，进而衍生出新的风险增长点。因此，本文旨在梳理长期护理保险政策落地逻辑，验证两批试点城市之间和之内的横向政策学习效应，凝练完善制度体系的政策共识，并就建立全国统一的长期护理保险制度提出建议。

2. 文献综述

社会保障政策是社会政策中的重要组成部分，从政策属性来看，具有社会性和政治性双重属性。一方面，在我国利益格局多元化和社会阶层分化加剧的背景夏，社会保障政策设计每一个社会成员的利益和福祉，发挥着维护社会公平、缓解社会矛盾的作用；另一方面，它也对维护基本政治规范和政权合法性发挥着重要作用[2]。长期护理保险政策作为社会保障中的重要政策之一，是我国目前在养老服务领域重点推进的政策。

2011年以来，国内社会保障领域的戴卫东、唐钧等开始探讨长期照护保障制度的基本原则与中国方案[3]-[5]。20世纪90年代以来，我国相继建立了养老保险、医疗保险等五大社会保险制度，在五大社会保险模式的制度路径依赖下，国民已习惯或认同社会保险。试点前期，国内学界未就长期护理保险的制度选择和走势方向达成共识，对于我国长期护理保险制度应当是社会救助或社会保险的社会保障型，还是社会保障与商业保险相结合的混合型[6]存在一定的争议。比如，另一方面，李珍等(2019) [7]、雷咸胜(2019) [8]认为补缺型照护津贴为主的保障制度才是现实选择。邓大松(2017) [9]认为构建以社会保险为主，商业保险为辅的长期护理保险制度是我国应对人口快速老龄化、失能化的特色社会主义制度选择。经过近八年的试点，通过理论和实践的验证，建立社会化的长护险已在全社会达成共识[10]-[12]。

在试点政策的导向原则上，谢立黎(2019) [13]、李运华(2018) [14]借鉴德国和日本构建的多元化护理保险制度体系，建议我国要加强保险制度的顶层设计，形成以公民自立性援助为核心、兼顾公平与选择的政策制度。也就是说，长护险要逐步从医疗保险中独立出来，建立相对独立、互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制。在试点政策的具体内容上，杨菊华等(2018) [15]通过对首批14个试点和地区的比较分析后认为，试点城市在保障对象、筹资方式、保障内容和待遇支付等方面存在着共性，且普遍缺乏监管审查和护理服务具体内容的相关规定。

在政策工具的使用上，唐瑶(2023) [16]从政策工具、利益相关者和时间序列三大维度，探究长护险试点的政策工具偏好，剖析试点政策可能存在的工具性问题，结果发现长期护理保险政策工具的整体和内部次级结构处于失衡状态；政策工具在不同利益相关者的分配上也呈现分化态势，显示出以政府为主导“自上而下”的强势供给特征；长护险政策随时间演进，未打破政策工具使用的结构失衡局面，并提出优化政策工具的结构的建议。周苑(2021)等[17]基于政策工具和利益相关者两个维度构建二维分析框架，发现存在政策工具结构不均衡、利益相关者不协调等问题，认为提出政策制定需要均衡多方利益，实现多元参与。王俊(2022) [18]从工具、过程和主体三维立体角度建立研究框架，通过分析2012~2022年间不同阶段的政策演进和政策作用，结果发现长护险政策从制度层面有效推进了对长期护理需求人员的保障，但依然存在政策需求工具不足、对政策主体关注不足等问题，限制了长期护理保险制度的发展。此外，陈奕男(2023) [19]以筹资机制为核心构建政策一致性(PMC)指数，对全国两批共27份试点城市筹资政策进行量化评价，结果发现，试点城市政策的性质明确、功能完备、透明度高，仍存在时效偏短、级别较低、筹资机制不完善、筹资保障规范性不足等问题。

综上，学界通过比较长期护理保险试点城市政策，进而研究制度选择和现实路径，已经产生了有益的成果，但仍存在一些缺乏科学合理解释、有待深入探讨的问题：首先，老龄化严重趋势加重，失能老人的照护问题亟待解决，长护险试点八年仍未在全国层面推广，可能的解释尚未得知；其次，对同一批次单一试点、同批次不同城市的静态研究已经不足以满足对全局问题的分析，亟须对多批次同一城市乃至多批次不同城市开展跨时面板分析；再次，目前集中在影响机制、学习机制和创新机制等宏观层面的研究，难以对试点各地纷纷提出“有所学习，有所创新”要求的动机与实效做出客观评价，亟需从微观层面深入探讨试点城市的学习行为。

3. 长护险三源流汇合的解释性框架

本段将从宏观层面对长期护理保险政策从酝酿、推广到落地的过程逻辑进行完整的梳理，以便更全面地了解长期护理保险在我国的发展历程；下一段，将对国家层面的政策文本以及29个试点城市的政策文本进行分析，以便更好地了解各城市是如何在试点过程中进行政策扩散与政策创新。最终，为长期护理保险制度在全国的统一推广提供意见和建议。

3.1. 长护险政策的酝酿过程

借鉴戴卫东总结的我国社会保障试点政策落地的总体逻辑“试验–绕速理论”(Theory of E-2Rao Speed) [2]，基于美国著名政策学家约翰·W·金登(John W. Kingdon)提出的“多源流理论模型”，本文将分析长期护理保险试点政策的落地逻辑，对长期护理保险试点政策历时8年央地之间的互动进行完整的梳理和分析，具体包括政策酝酿–推广–落地过程(目前还未全国统一)逻辑。

首先是问题源流。中国老龄科学研究中心发布的《中国老龄产业发展报告(2021~2022)》显示，截至2022年末，我国60岁及以上老年人达到2.8亿，其中失能、半失能老年人大约4400万。同时，我国老年人口规模和比重总体呈上升趋势，且增速不断加快，同时伴随着家庭结构的小型化，传统护理形式发生改变，家庭护理可利用资源不足，失能老人家庭所面临的严峻的财务压力和长期护理保障不足问题严重。如何满足老年人对于养老和医疗服务的双重需求，成为社会化养老服务面临的巨大挑战。

其次是政策源流。早在2012年6月，青岛市人民政府办公厅通过了人社局等九部门联合起草的《关于建立长期医疗护理保险制度的意见(试行)》，长期护理保险制度第一次在我国试行。此后，试点城市不断增加。同时，部分专家学者的提案与建议也在一定程度推动着长期护理保险政策在全国的不断推广。如全国两会，多位代表委员提及长期护理保险，“长护险”成为“高频词”。全国政协委员，宁夏回族自治区政协副主席、宁夏医疗保障局局长杨淑丽2023年在两会提案《关于加快推进长期护理保险制度的提案》，国家医保局高度重视并作出答复，在2024年政府工作报告中也明确提出推进建立长护险制度。

最后是政治源流。2015年10月，中共十八届五中全会明确提出要积极应对人口老龄化挑战，“探索建立长期护理保险制度”。最终，在2016年，“问题源流”“政策源流”和“政治源流”三源流汇合，快速开启了长期护理保险制度试点的机会之窗。2016年6月国家首次在15个城市及两个重点联系省份开展长期护理保险试点。

3.2. 长护险政策的推广过程

Table 1. The process of promoting the long-term care insurance policy

表1. 长期护理保险政策推广过程

2012年，青岛市率先颁发了《关于建立长期医疗护理保险制度的意见(试行)》(青政办字[2012] 91号)，开始长护险试点，2015年1月将覆盖范围扩大至农村。2014年，山东省将试点地区扩增为东营市、潍坊市、日照市与聊城市。2015年2月，长春市人民政府办公厅颁布了《关于建立失能人员医疗照护保险制度的意见》，自5月1日起正式实施。2018年又出台了《关于印发青岛市长期护理保险暂行办法的通知》(青政发[2018] 12号)。

2016年6月，我国人力资源和社会保障部办公厅印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，首次在上海、宁波、苏州、广州、成都等15个城市、山东和吉林2个重点联系省份开展长护险试点，开始在全国层面探索长护险制度。2020年9月，国家医保局会同财政部又印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，新增北京石景山区、呼和浩特、福州、开封等14个试点城市(见表1)。

截至2024年3月，长护险试点城市达49个。截至2022年底，长期护理保险参保人数达到1.69亿人，享受待遇的人数累计195万人。但是，直到2024年，长期护理保险制度仍然未全面铺开，部分地区仍无法享受长期护理保险政策。

4. 政策文本分析

本文将借鉴拉斯韦尔“5W”传播模型构建的政策文本分析框架[21]，从两批试点城市政策文本的发文数量、政策文本关键词和文本语义网络K-核分析图谱三个方面进行统计和对比分析，归纳出试点城市的政策学习中的趋势和多重建设路径。

4.1. 政策数量的时间序列分析

根据“国家级文件全选、地方级文件精选”的文本筛选原则，从中央和地方政府以及相关部门的官方网站上采集数据，共整理得到152份与长期护理保险制度相关的政策文本，其中中央、地方政策文本分别为39和113份(见图1)。

Figure 1. The number of central and local (provincial and municipal-level) long-term care insurance policy texts released from 2011 to 2023

图1. 2011~2023年中央、地方(省市级)长期护理保险政策文本发布量

结合图1可知，国家政策方面，国务院于2013年、2014年分别发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》《关于加快发展商业健康保险的若干意见》以及2015年转发卫生计生委等部门《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》，均提及长期护理保险议题，但从文本内容上来看，基本上都是关于鼓励和引导商业保险开发长期护理产品，且篇幅少，仅寥寥数语。地方政策方面，仅有山东省在2014年6月率先出台《关于职工长期护理保险试点工作的指导意见》，但当时并未引起地方之间的政策学习活动。

2016年是明显的政策创制分水岭。当年，由全国老龄办、民政部、财政部发布的第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，全国约有4063万失能和半失能老年人，占老年人口总数的18.3%。这次的调查结果向公众传达了明确的可感知的风险，失能老人的长期护理难题上升为政府和大众面前无法回避的社会性“问题”。同年7月，国家人社部发文首肯14个城市进行长期护理保险制度试点。此后，各地出台的与长期护理保险制度直接相关的政策文本开始迅猛增长，呈现出井喷态势。显然，中央自上而下的建制导向是推动地方推行长期护理保险制度的关键所在，但短期内大量地方政策文件的集中出台，是否存在明显的政策扩散效应，横向之间的政策学习是否发挥主导作用，以及程度如何，都有待进一步检验。

4.2. 政策设计的关键路径分析

由于人社部2016年发布的《开展长期护理保险制度试点的指导意见》是第一批试点城市政策学习的主要来源，本文将该“指导意见”同首批14个试点城市发布的相应“实施方案”“指导意见”“试行通知”进行文本合并处理。由于同一省份出台的政策文本具有显著的趋同性，因此在第一批试点政策文本选取中去除上述吉林省和山东省的20个城市，避免词频结果受到样本数据失真干扰。本文完整地收集了29个城市的长期护理保险制度试行办法作为样本进行文本合并，将两批试点城市政策合并文本分别导入ROST NAT软件中后进行词频统计并根据高频词的属性进行归类(见表2、表3)。从长期护理保险政策扩散的结果来看，“因地制宜”的灵活创新与“如出一辙”的僵化复制交织出现[22]。

Table 2. Summary table of keywords and word frequencies in policy texts of the first-batch pilot cities (Unit: times)

表2. 第一批试点城市政策文本关键词及词频汇总表(单位：次)

Table 3. Summary table of keywords and word frequencies in policy texts of the second-batch pilot cities (Unit: times)

表3. 第二批试点城市政策文本关键词及词频汇总表(单位：次)

注：表3中加粗部分是区别于表2的新增词汇。

高频词汇在一定程度上能够反映出政策制定者在当时的环境下带有的政策偏好。通过比较前后两批试点城市在政策文本高频词汇上的变与不变，能够生动地反映出试点城市是如何在时间和空间上完成政策扩散与创新的实践活动。依据政策文本的主要框架，从待遇支付、参保范围、资金筹集、保障范围和管理服务五个维度对关键词进行分析，根据高频词汇属性的归类与整理，本文发现两批试点城市政策文本在参保范围上关键词基本一致，即各城市在当前的经济社会发展水平下优先解决参加城镇职工的参保问题。

值得注意的是，在保障范围上，第二批试点城市新增“居家”，可以看出第二批试点城市更加鼓励失能老年人的居家照护服务。在待遇支付方面，两批试点都将“评定”环节作为关键因素与待遇直接挂钩。可以看出，对失能老人的评定是享受长护险待遇的关键环节，为了避免解决各地区失能标准不统一造成失能认证的不便，2021年7月，国家医保局办公室民政部办公厅关于印发《长期护理失能等级评估标准(试行)》，各地区在失能评估标准上逐渐统一。在资金筹集上，两批试点城市普遍都提出了要建立长期护理保险基金的构想，但是相较于首批试点的依赖个人“缴费”和政府“财政”，第二批试点更加强调多元化的筹资方式和来自民政部、医保局和人社部等多部门协调统筹；在管理服务上，首批试点侧重于对各类“经办机构”的管理，第二批试点城市更注重完善“规定”和加强“监督”管理，体现出长期护理保险制度在发展过程中对风险的识别和管控意识正在不断加强。

4.3. 政策学习的文本语义网图谱分析

第一批试点城市政策文本语义网络图谱 第二批试点城市政策文本语义网络图谱

Figure 2. Analysis map of the semantic web of policy texts

图2. 政策文本语义网分析图谱

基于上文统计高频词汇的政策文本，将其导入ROST CM6工具并构建语义网络，进行K-核凝聚子群分析，得出结果如图2所示。从第一批试点城市政策关键词的共现矩阵中可知，护理、服务、长期护理保险定点服务机构、长期护理保险、参保人员等词语构成了第一个重要的凝聚子群落。第二批试点城市政策关键词的共现矩阵中，护理、基金、机构、管理、标准、服务、医疗等词语构成了第二个重要的凝聚子群落。

从两批试点城市的语义网络和K-核凝聚子群落的中心词汇的对比分析中，首先，可以初步判定两批试点城市在长期护理保险制度政策实践中关注点趋同，存在显著的政策学习效应。其次，第二批试点城市在“健康中国”“积极应对人口老龄化”等国家战略和行动的背景下，更为关注长期护理当中的医疗干预、更加关注“标准”的确立以及更加关注基金的可持续发展问题。

5. 建议

本文通过对长护险政策落地过程的梳理以及对两批29个试点城市政策文本的分析，刻画了长期护理保险制度的发展和扩散现状，揭示了各试点城市长期护理保险政策在目标、框架、路径和工具上显著的趋同性和有限的创新性。总体而言，从中央到地方是自上而下的层级扩散模式，从第一批试点城市到第二批试点城市，主要是政策先进地区向政策跟进地区的扩散模式[23]，也就是说，试点八年，主要还是各地区间政策的学习与模仿，未实现真正意义上的政策创新。在长护险覆盖全民时机较为成熟的当下，本文从以下五个方面对完善长护险制度提出一些具体的建议：

5.1. 扩大制度保障范围

我国在未来的长护险参保范围的设计上，重点需要关注的主要是两个群体：一是农村居民。目前农村老人的养老资金来源主要靠微薄的养老金和子女赡养、土地出租收入、打工收入。农村老人一旦失能，照护问题很难解决。二是异地失能人员。受户籍影响，部分随迁老年人和异地养老人群无法及时享受待遇或享受的待遇水平低于本地户籍老年人，异地缴费和支付困难亟须解决，跨地区长护险待遇发放的协调性有待提高。建议选择有代表性、条件许可、风险可控的农村地区开展试点工作，以获取全面经验。

5.2. 扩容资金保障体系

稳定、持续的资金支持是老年人照护体系健康发展的重要保证。随着制度的不断成熟，长护险应逐步从医保体系中完全独立出来，有利于保障长期保障体系资金的健康运作。应承认基本层次的长护险为独立的社会保险类型，建立独立的筹资渠道和筹资方式，长护险资金应由投保人与用人单位缴费，财政拨款、福利彩票公益金等构成。同时也建议筹资方式统一走向按比例筹资，建立以待遇为基础的筹资标准[24]。此外，也可以通过税费支持、财政补贴等方式，大力发展商业型长护险[25]，充分发挥商业保险的优势。

5.3. 提质服务供给体系

首先，国家需要进一步发展照护机构，提高护理型床位占比。比如通过鼓励医疗机构创新发展、帮助养老机构提高专业能力、发展社区医养结合机构以及鼓励社会办机构提供长期护理服务等措施。其次，政府应建立机制和政策培训和支持护理人员[26]。结合老年人群特殊的护理需要，针对性地培养长期护理工作人员，逐步构建长期护理护士培训的体系。改善长期护理护士的薪酬待遇，提高职业认可度；完善养老护理行业相关人员职业发展晋升路径，才能吸引更多劳动力和专业人才加入失能人员照护队伍。

5.4. 完善待遇支付体系

明确长护险制度的定位是基础，即以保障基本生活照料为主、医疗护理为辅。利用好老年护理需求评估和规范服务工作前期基础，鼓励和指导地方在全国标准出台前结合本地实际，探索完善长期护理服务项目和内容。逐步形成市场提供“菜单”，参保人员“点菜”，医保部门“买单”的模式。此外，还可以在全国范围内统一界定评估对象范围，将健康评估和健康服务纳入国家基本公共卫生服务必做项目，方便老年人参与评估。

5.5. 合理构建监管评估体系

健全对长护险定点服务机构等委托经办机构的协议管理和监督检查，信息服务系统要先行，利用数字技术优化服务流程、改善服务体验，强化隐私保护、信息共享、监督管理、风险防范、绩效评价等机制建设。此外，搭建对试点绩效的监测和综合评估体系。主要在于医保部门要建立一套能够全面体现支付效果的绩效评价体系，运用科学合理的绩效评价指标、评价标准和评价方法，对长期护理保险制度支出的效率性、效益性和经济可持续性进行综合评价，使支付绩效成为评价长期护理服务供给方和长期护理保险运行效果的重要依据。

参考文献