1. 引言

肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae, KP)隶属于肠杆菌科克雷伯菌属，为能引发肺炎、泌尿道感染、败血症与脑膜炎等多部位感染的病原菌。该菌在自然环境广泛存在，是院内感染的主要致病菌之一。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae, CRKP)，即对亚胺培南、厄他培南、美罗培南或多利培南这类碳青霉烯类抗生素产生耐药性，具体为亚胺培南、美罗培南、多利培南最低抑菌浓度(Minimum inhibitory concentration, MIC) ≥ 4 mg/L或厄他培南MIC ≥ 2 mg/L，抑或被证实产碳青霉烯酶的KP [1]。

近年来，碳青霉烯类抗生素的滥用与侵袭性操作的频繁进行，致使CRKP在全球呈流行态势。CRKP菌株的多重耐药特征及在重症与免疫低下患者中引发的高病死率，使临床治疗面临严峻挑战[2]。因此，本研究聚焦于临床分离的CRKP菌株感染特性与相关危险因素展开深入剖析，为临床防控CRKP感染提供理论依据。

2. 材料与方法

2.1. 菌株来源

采集2023年6月至2024年7月安徽医科大学第一附属医院住院患者痰液、血液、尿液、分泌物等标本中的KP，剔除源自同一患者、相同样本来源或同一病原体的重复菌株。本研究已获本院伦理委员会批准(批准编号：PJ2024-12-51)。

2.2. 方法

2.2.1. 鉴定菌株

菌株按临床检验操作规程进行分离和培养，全部细菌均使用基质辅助激光解吸/电离飞行时间质谱法进行鉴定。

2.2.2. 药敏试验

MIC值运用VITEK2 Compact全自动细菌分析仪测定，并以K-B纸片法辅助，其结果依据美国临床实验室标准协会药敏试验结果予以阐释[3]。药物敏感试验的质控菌株采用大肠埃希菌ATCC 25922。

2.2.3. 菌株分组

按菌株对碳青霉烯类药物的敏感性划分成两个组别：碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌(Carbapenem-susceptible Klebsiella pneumoniae, CSKP)组(n = 106)与CRKP组(n = 74)。

2.3. 统计学方法

利用SPSS 27.0统计学软件对数据进行分析。

3. 结果

3.1. 临床基本特征

本研究筛选出180株KP，其中CRKP 74株，CSKP 106株。CRKP组男性43例、女性31例，年龄范围为15天至90岁，平均年龄(61.03 ± 20.26)岁；CSKP组男性71例、女性35例，年龄范围是5天至93岁，平均年龄(62.26 ± 17.80)岁。就科室分布而言，CRKP菌株多源于重症医学科，占比达62.2% (46/74)，感染科、康复科等科室占比依次为8.1% (6/74)、5.4% (4/74)。在标本类型方面，CRKP菌株主要从痰液标本中分离得到，占50% (37/74)，血液标本、尿液标本占比分别为2.7% (22/74)、12.2% (9/74)。两组患者在住院天数 ≥ 10天方面呈现出显著的统计学差异(见表1)。

3.2. 基础疾病

本研究中，糖尿病占27.8% (50/180)，肺部疾病占50.6% (91/180)，脓毒血症占9.4% (17/180)，泌尿道感染占12.8% (23/180)，高血压占37.8% (68/180)。在所研究的KP患者群体里，合并一种或多种基础病症较为普遍。CRKP组与CSKP组之中，肺部疾病均为首要合并基础疾病，在两组中分别占62.2% (46/76)与42.5% (45/106)，高血压次之，分别占41.9% (31/76)和34.9% (37/106)。单因素回归分析(见表1)显示，肺部疾病及泌尿道感染在组间差异具备统计学意义，提示肺部疾病与泌尿道感染是CRKP感染的危险因素。

3.3. 入住ICU情况

两组患者在ICU入住史及入住时长 ≥ 5天方面呈现出显著的统计学差异(见表1)。此结果显示，ICU入住史以及入住时长均与CRKP感染紧密相关，二者皆可认定为CRKP感染的重要危险因素。

3.4. 抗生素使用情况

结果表明，两组在抗生素使用时长超14天、多种抗生素联合使用这两方面有显著统计学差异，而手术后抗生素使用未达统计学显著水平(见表1)。由此可知，抗生素使用时长超14天与多种抗生素联合使用，皆为致使CRKP感染风险增加的易感因素。

3.5. 侵入性操作

临床实践中，侵入性操作在CRKP与CSKP患者群体中较为常见，于老年及危重患者群体中出现频率更高。由表1可知，尿道插管是两组患者最常见的侵入性操作，在CRKP组占比74.3% (55/74)，CSKP组占比41.5% (44/106)。进一步研究发现，在呼吸机使用、尿道插管、中心静脉导管置入、气管镜检查以及胃管插入等方面，两组患者存在显著的统计学差异。据此表明，上述这些侵入性操作皆是CRKP感染的重要危险因素。

3.6. 住院结局

CRKP与CSKP患者住院结局分布情况详见图1。两组患者住院结局多以病情好转为主，大部分KP患者经有效住院治疗后可获积极结局，乃至达到治愈。对比分析CRKP与CSKP两组患者住院结局(见表1)，结果显示差异具有统计学意义，表明这两类患者的住院结局存在显著不同。

Table 1. Univariate regression analysis of CRKP infection

表1. CRKP感染的单因素回归分析

续表

(注：^*表示p < 0.05，差异有统计学意义)。

Figure 1. Distribution of hospitalization outcomes for CRKP versus CSKP

图1. CRKP与CSKP住院结局分布

3.7. 多因素回归分析

将上述单因素分析中p < 0.05的易感因素，构建多因素Logistic回归模型进行分析(见表2)。结果表明，泌尿道感染、抗生素使用超14天以及中心静脉置管，均为患者发生CRKP感染的独立危险因素。

Table 2. Multifactorial Logistic regression analysis of CRKP infection

表2. CRKP感染的多因素Logistic回归分析

续表

(注：^*表示p < 0.05，差异有统计学意义)。

4. 讨论

KP属肠杆菌科克雷伯菌属[4]，可引起肺炎、泌尿道、血液、脑等多部位的感染[5]。KP在社区广泛分布，也是院内感染的主要病原体[6]。因碳青霉烯类抗菌药近年来在临床上大量使用，病原菌对该类抗生素耐药性持续攀升[7]。自1997年国际上首次报告CRKP病例起[8]，全球此类感染病例陆续出现。2017年世界卫生组织将其列为急需研发新抗菌药的耐药菌[9]。据2024年我国全年细菌耐药监测数据，KP在主要菌种中位居第二，仅次于大肠埃希菌，彰显CRKP感染已成全球公共卫生领域重大挑战[10] [11]。

本研究纳入180名KP感染患者，CRKP组74例，CSKP组106例，CRKP检出率41.1%。两组男性患者数量均多于女性，平均年龄分别为(61.03 ± 20.26)岁、(62.26 ± 17.80)岁，这与彭雪儿等[12]研究发现的CRKP医院感染高风险人群为男性、老年患者相一致。74例CRKP患者中有38例(51.4%)超过65岁，CSKP患者中有52例(49.1%)患者超过65岁，虽无统计学显著差异，仍表明KP感染于高龄人群易发，源于高龄者基础疾病多、免疫力低，临床应予以更多关注[13]。国外学者Amit等[14]的研究也指出CRKP感染在高龄(>65岁)人群更常见，与本研究结论相符。

临床分布科室方面，CRKP菌株多源于重症医学科，感染科与康复科次之。重症医学科患者病情重、住院时间长，需长期卧床，易致血液循环不畅，进而增加CRKP感染风险[15]。同时，该科室患者接受医源性侵袭性操作频繁，且大量使用抗生素，均与CRKP形成密切相关[16]。感染科和康复科患者病情重、年龄偏大，机体免疫力低，又合并多种基础疾病，常需进行侵入性操作，故发生CRKP感染的风险较大[12]。就标本来源而言，CRKP菌株主要来源于痰液、血液和尿液，这或许是因为呼吸道为CRKP的主要定植部位，病情较重患者行侵入性操作时，易将定植于呼吸道的病原菌带入机体，致使患者感染[17]。

KP感染患者常合并一种或多种基础疾病。本研究的180例KP感染患者里，CRKP组与CSKP组患者合并的主要基础疾病是肺部疾病，高血压次之。其中，肺部疾病、泌尿道感染的差异具统计学意义，且泌尿道感染经多因素Logistic回归分析，OR > 1，p < 0.05，表明泌尿道感染是致使CRKP菌株产生的独立危险因素。此外，泌尿道感染患者往往同时面临抗生素使用、尿道插管等危险因素暴露，显著提升了该人群CRKP感染的风险[18]。

CRKP组中62.2%的患者有ICU入住史，且半数患者ICU入住天数超5天。统计分析表明，ICU入住史及入住天数 ≥ 5天均为CRKP感染的危险因素，此结论与薛阿琳[18]等人的研究相符。ICU患者多病情危重，且呼吸机、尿道插管、中心静脉置管等侵入性操作，增加了CRKP感染的风险[19]。

在本研究中，抗生素使用 > 14天、联用抗生素差异有统计学意义，且前者为CRKP发生的独立危险因素，与国外学者[20]研究相符。可能原因是长期使用抗生素导致机体菌群失调[21] [22]，致使呼吸道黏膜屏障受损，催生CRKP菌株，使其感染风险攀升。

本研究显示，尿道插管是CRKP组与CSKP组患者最常见的侵入性操作。单因素分析表明，呼吸机使用、尿道插管、中心静脉置管、气管镜检查及胃管置入均存在统计学差异，且中心静脉置管为导致CRKP菌株形成的独立危险因素。由于人体表皮是身体与外界环境的关键屏障[23]，侵入性操作会破坏这一自然屏障，使人体内部直接暴露于外界环境，致使部分致病菌得以直接侵入人体深层组织，进而增加CRKP感染几率。

就住院结局而言，两组患者经住院治疗后多以好转为主，值得注意的是，CRKP感染患者死亡率偏高，预后状况通常较差。鉴于此，为有力遏制CRKP菌株的产生与传播，应加强菌株监测工作，必要时对感染患者实施隔离举措，以此降低交叉感染风险[24]。

5. 结论

CRKP患者病情往往较重，以老年男性居多，住院时长较久，多源于重症医学科，常伴有肺部疾病、高血压、糖尿病、泌尿道感染等基础疾病。泌尿道感染、长期使用抗生素以及侵入性操作是导致CRKP菌株形成的高危因素，通过有效干预以控制或减少这些因素，能大幅降低住院患者CRKP感染风险。不仅临床需强化对这类病人CRKP感染风险的认知，医疗机构与医务人员亦应采取积极且有效的举措防控此类感染。例如，强化对高龄患者的护理，限制家属探视病房的频率与时长，积极规范治疗基础疾病，依规使用抗生素，提高医务工作者侵入性操作的规范性。

致 谢

感谢匿名审稿人的建设性意见，感谢安徽医科大学第一附属医院的合作。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献