1. 引言
慢性肾脏病已经成为威胁全世界公共健康问题的疾病之一，血液透析是终末期肾脏病替代疗法，也是首选及最主要的治疗方法，能有效改善临床症状，延长患者生存时间(Dunbar et al., 2023)。维持性血液透析治疗(Maintenance Hemodialysis, MHD)过程较为漫长，会产生诸多并发症及高昂的医疗费用，这些并发症影响着患者生存质量，以及对患者造成巨大的心理、经济压力(张帆等，2023)。研究表明透析充分性差、微炎症状态、营养状况等均会影响患者的愈后及生存质量(王振兴等，2024)。血液透析中常见并发症有低血压、高血压、失衡综合征等，其中低血压是透析中最常见和严重的并发症，发生率高达25%~50%，严重影响机体主要器官的血液供应，以及提前中断或结束透析，从而降低透析充分性(Reilly, 2014; 唐剑，2023)。同时MHD患者易出现紧张、焦虑等不良情绪，导致患者睡眠障碍，严重降低其生活质量(潘璐璐等，2023；李玲芝，叶扬梅，2023)。
如何减少并发症的发生，提高维持性血液透析患者生活质量，是临床上面对的一个棘手问题，研究显示运动训练是改善MHD患者生存现状的有效手段之一，保持患者适当的运动量从而改善身体机能，提升生活质量(马兰等，2024)。有报道表明脚踏车运动是强度适中的有氧运动，其能在透析过程中开展，具有安全、简单、省时等优点(Gallagher et al., 2016)。
虚拟现实(Virtual Reality, VR)技术，是一种可以创建和体验虚拟世界的计算机仿真系统，它利用计算机生成一种模拟环境，是多源信息融合的、交互式的三维动态视景和实体行为系统仿真，使用户沉浸到该环境中如同在现实世界一般。头戴式显示设备，它具有实时性、高度的沉浸感以及良好的系统整合性特点(靳子恒等，2023)。VR可以提高患者的主动性和参与性，激发患者重复训练的动机，帮助患者将训练中学习到的运动技能更好地迁移到现实生活中，运动训练时通过屏幕观看VR场景，使患者产生身临其境的感觉，有利于引导患者运动训练(封蕾等，2021)。本研究旨在将VR技术应用于维持性血液透析患者的运动训练中，通过VR技术探寻一种安全、有效、有趣的训练方法，提高维持性血液透析患者生存质量，减少并发症的发生，减轻患者生理、心理痛苦。
2. 对象和方法
2.1. 研究对象
选取2023年1月至2023年6月在本院血液净化中心的血液透析患者共76例。纳入标准：① 进行维持性血液透析透析龄 ≥ 3个月，每周透析治疗3次；② 无引起认知功能障碍的精神病学疾病，如阿尔茨海默氏病或慢性精神病；③ 病情稳定，心功能正常，下肢肌力 ≥ 3级且运动功能良好；④ 完全自愿参加，并签订知情同意书。最终入组76例，随机分为研究组和对照组，每组38例。对照组年龄18~55周岁(44.21 ± 5.96)；对照组年龄18~55周岁(44.10 ± 5.51)。两组年龄、性别、病程差异无统计学意义(P > 0.05)。排除标准：① 有活动禁忌症的患者；② 6个月内服用影响平衡的药物；③ 无法配合完成运动患者；④ 6个月内有骨折病史患者；⑤ 血管通路为股静脉导管的患者。
将研究对象根据年龄从小到大排序，采用完全的随机化设计，分为对照组和干预组。本研究获得中国人民解放军第904医院医学伦理委员会批准(科伦审2022-10-002)，所有受试者或受试家属(监护人)均签署知情同意书。
2.2. 研究方法
为了避免两组患者之间的干扰，在征得患者同意后，适当调整血液透析的时间，将对照组透析时间安排在周一、三、五，为期12周，将干预组血透时间安排在周二、周四、周六，为期12周。
2.2.1. 研究组
运动形式、运动强度、运动时间、运动频率、运动注意事项以及资料收集同对照组。
脚踏车运动的同时全程佩戴头戴式显示设备，从运动开始佩戴一直到运动结束，头戴式显示设备中播放的视频资料及音频资料，根据患者个人喜好在资料库内选择不同场景和音乐。
患者在运动过程中如出现恶心、头晕、胸闷、胸痛、呼吸困难等症状或先兆或其他原因使病人感觉难以忍受的不适时，应立即终止运动及头戴式显示设备的使用，给予休息和对症处理。
2.2.2. 对照组
运动形式：有氧运动，采用下肢脚踏车。
运动强度：患者上机前进行5 min热身运动，上机后前两个小时行20 min脚踏车运动，运动过程中以主观疲劳程度分级法(RPE总分20分)为主要依据，主观感觉劳累程度：非常累是18、19、20分，很累为17分，累为14、15、16分，稍累为13分；较轻为10、11、12分，很轻为9分，非常轻为6、7、8分；一般以11~13分是较为适宜的运动强度，运动中监测生命体征，最大心率储备不超(220-年龄)/秒。
运动时间：透析中前两个小时。④ 运动频率：每周3次，持续干预12周。⑤ 运动注意事项：如在运动过程中出现诸如恶心、头晕、胸闷、胸痛、呼吸困难等症状或先兆或其他原因使病人感觉难以忍受的不适时，应立即终止运动，给予休息和对症处理。⑥ 资料收集：集患者每月化验指标结果，用于计算KTV值。
2.3. 观察指标
2.3.1. 运动依从性
干预前后，对患者依从性进行观察，分为完全依从(能够主动定时定量完成全部脚踏车训练)、部分依从(在医护人员督促与鼓励下可基本完成脚踏车训练，存在中途放弃行为)、不依从(存在排斥、回避行为，无法完成脚踏车训练)。依从率 = 完全依从率 + 部分依从率。
2.3.2. 透析中低血压发生率
透析过程中出现心慌、出汗、恶心、呕吐、肌肉痉挛等症状之一，排除低血糖者，且透析中血压 < 90/60 mmHg和(或)收缩压下降 > 20 mmHg和(或)舒张压下降 > 10 mmHg。护士记录两组患者干预3个月期间出现透析低血压人次，透析低血压发生率 = 发生透析低血压例次/总透析例次 × 100% (中国医药教育协会肾病与血液净化专业委员会血液透析低血压防治专家组，2022)。
2.3.3. KT/V比值
血液透析KT/V的正常值应该大于1.2，这个指标主要是反映透析充分性。
2.3.4. 匹兹堡睡眠质量量表(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)
PSQI为美国匹兹堡大学Buysse DJ等于1993年编制的睡眠质量自评量表，共19个条目，其中参与计分的有18个条目，归属于7个因子，每个因子按0~3分计分，累计各因子得分为PSQI总分，总分范围为1~21分，得分越高，表示睡眠质量越差。一般认为PSQI总分 > 7分为成人睡眠质量问题的参考界值(刘贤臣等，1996)。
2.4. 数据处理
本研究所有数据均录入SPSS 20.0统计软件包，计量资料以(均数 ± 标准差)表示，组间比较采用独立样本t检验、χ2检验，所有统计处理均为双侧检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 研究组与对照组运动依从性比较
研究组干预后的依从率为94.74%，显著高于对照组的68.42% (P < 0.05)，见表1。
Table 1. Comparison for assessment scale of exercise compliance between study group and control group after intervention (n, %)
表1. 干预后研究组与对照组运动依从性量表测评结果比较(n, %)
因素 |
研究组(n = 38) |
对照组(n = 38) |
χ2 |
P |
完全依从 |
15 |
8 |
9.504 |
0.009 |
部分依从 |
21 |
18 |
不依从 |
2 |
12 |
依从率(%) |
26 (68.42) |
36 (94.74) |
3.2. VR脚踏车训练对透析效果的影响
对照组低血压发生率为46.43%，干预组低血压发生率为14.29%；对照组透析充分的患者占比为75%，干预组透析充分的患者占比92.86%，差异有统计学意义(P < 0.05)，结果见表2。
Table 2. Comparison for incidence rate of hypotension, KT/V in study and control group after intervention
表2. 干预后研究组与对照组透析低血压发生率和KT/V比值比较
指标 |
研究组(n = 38) |
对照组(n = 38) |
χ2 |
P |
发生例数 |
发生率(%) |
发生例数 |
发生率(%) |
低血压 |
4 |
14.29 |
13 |
46.43 |
6.842 |
0.009 |
KT/V比值 > 1.2 |
26 |
92.86 |
21 |
75.00 |
4.383 |
0.039 |
3.3. 干预组与对照组PSQI评分对比
匹兹堡睡眠质量量表(PSQI)分析结果显示，干预前研究组对照组得分无显著差别(P < 0.05)；干预后研究前睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率显著增加(P > 0.05)，入睡时间、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍分值显著降低(P > 0.05)，结果见表3。
Table 3. Between group comparison of PSQI assessment results after intervention (Score,
)
表3. 干预后对照组、研究组PSQI测评结果比较(分，
)
量表因子 |
干预前 |
t |
P |
干预后 |
t |
P |
研究组 |
对照组 |
研究组 |
对照组 |
睡眠质量 |
1.61 ± 0.79 |
1.60 ± 0.57 |
0.01 |
0.977 |
2.21 ± 0.63 |
1.21 ± 0.74 |
5.45 |
0.000 |
入睡时间 |
1.57 ± 0.63 |
1.68 ± 0.72 |
−0.59 |
0.558 |
1.21 ± 0.57 |
1.54 ± 0.58 |
−2.10 |
0.040 |
睡眠时间 |
1.79 ± 0.63 |
1.57 ± 0.69 |
1.12 |
0.230 |
2.00 ± 0.67 |
1.21 ± 0.63 |
4.53 |
0.000 |
睡眠效率 |
1.68 ± 0.55 |
1.54 ± 0.51 |
1.01 |
0.316 |
2.04 ± 0.64 |
1.25 ± 0.70 |
4.39 |
0.000 |
睡眠障碍 |
1.54 ± 0.69 |
1.57 ± 0.63 |
−0.20 |
0.841 |
1.18 ± 0.39 |
1.50 ± 0.64 |
−2.27 |
0.027 |
催眠药物 |
1.82 ± 0.77 |
1.79 ± 0.69 |
0.18 |
0.856 |
1.29 ± 0.71 |
1.86 ± 0.76 |
−2.91 |
0.005 |
日间功能障碍 |
1.04 ± 0.58 |
1.21 ± 0.63 |
−1.11 |
0.273 |
0.61 ± 0.50 |
1.00 ± 0.54 |
−2.82 |
0.007 |
4. 讨论
慢性肾衰竭大多需要终身血液透析，缺乏对透析的认知，病情的漫长的折磨，使遵医嘱行为和护理工作无法保证，并发症难以有效预防，容易损害患者身心健康。虽然文献中大量证实了透析中运动对慢性肾脏病病人是安全及有益处的，但在实际临床工作中运动训练的开展并不理想。王欣欣等人的调查中显示27.0%的MHD患者对运动没兴趣，患者运动依从性低，以及患者对运动方法、运动精神、运动益处等相关知识存在严重缺乏(王欣欣等，2019)。
本研究旨在通过虚拟现实技术来干预维持性血液透析患者透析中运动依从性，从而减少并发症的发生，提高维持性血液透析患者生活质量。运动依从性量表显示，干预后研究组MHD患者的依从性明显优于对照组，表明VR干预后可显著改善MHD患者运动依从性。根据结果可分析，VR运动干预在透析前进行，方便了患者在透析场地直接运动；同时VR运动的趣味性也提高了患者对运动的兴趣，从而大大提高了患者对运动的积极性及对运动的适应性。研究显示(Li, Guo, & Chen, 2014)，影响血液透析病人进行运动的因素还有病人感受到的锻炼益处和障碍以及锻炼的规律程度，病人感受到的锻炼益处越多、障碍因素越少，以及病人锻炼的规律程度越高，病人的活动能力和水平越高。
VR训练干预对透析效果的影响结果显示，与对照组相比，干预组低血压发生率显著降低；干预组透析充分性也显著提高。Noguchi等研究表明，血液透析过程中进行脚踏车运动可以显著增加代谢产物磷酸盐的排出，提高透析充分性(Noguchi et al., 2022)。Kristen Parker等对102名MHD患者进行6个月的运动干预，结果显示患者低血压的发生率显著降低(Parker et al., 2015)。本研究使用匹兹堡睡眠量表对患者睡眠质量进行了评估，结果显示，干预后研究组睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率显著高于对照组，入睡时间、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍分值显著降低。结果提示，VR训练干预可以有效改善血透患者睡眠质量。研究指出(Gopichandran et al., 2021)，有氧运动可促进血液透析患者新陈代谢，增加脏器血流量，使各脏器功能得以增强，达到消除或减轻疲乏的目的，从而改善睡眠质量。
综上所述，运动VR技术可以有效提高血液透析患者运动依从性，从而提高降低患者低血压发生率，提高透析充分性，能明显改善患者睡眠质量，具有较高的临床价值。
致 谢
感谢联勤保障部队第904医院全军心理中心张理义教授在选题和数据分析等方面提供的指导和帮助。
NOTES
*通讯作者。