摘要: 目的：系统评价我国居民家庭医生签约服务利用率。方法：计算机检索中国知网、万方、维普、PubMed、Web of Science、EMbase、The Cochrane Library、CBM和Scopus数据库，搜集有关中国居民家庭医生签约服务利用率的横断面研究，检索时限均为建库至2024年11月。由两位研究员独立进行文献筛选、资料提取并进行质量评价后，采用Stata 15.0软件进行Meta分析。结果：本研究共纳入18个横断面研究，家庭医生利用率为46.0% (95% CI为36.0%~56.0%)。亚组分析结果显示，不同服务项目、地域、年份的家庭医生签约服务利用率差异较大。结论：我国居民家庭医生签约服务的利用率仍有提升空间，不同利用项目、地区等的居民利用率存在差异。
Abstract: Objective: To systematically evaluate the utilization rate of the contracted family doctor services among Chinese residents. Methods: CNKI, Wanfang Data, VIP, PubMed, Web of Science, EMbase, The Cochrane Library, CBM, and Scopus databases were electronically searched to collect cross-sectional studies related to the utilization rate of the contracted family doctor services among Chinese residents from the establishment of the databases to November 2024. Two reviewers independently screened literature, extracted data, and evaluated the quality. Meta-analysis was then performed using Stata 15.0 software. Results: A total of 18 cross-sectional studies were included. The utilization rate of family doctors was 46.0% (95% CI: 36.0%~56.0%). The results of subgroup analysis showed that there were significant differences in the utilization rates among service items, regions, and years. Conclusion: There is still room for improvement in the utilization rate of the contracted family doctor services among Chinese residents. Residents with different utilization items and regions have differences in their utilization of the contract services of family doctors.
1. 引言
家庭医生签约服务是以家庭医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约，让家庭医生与居民建立长期稳定的服务关系，为签约居民提供安全、便捷、高效、持续且经济的基本医疗和公共卫生服务[1]。2016年，国家出台《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》[2]，对家庭医生签约服务的覆盖人群、服务主体、服务内涵、收费机制等进行了明确界定，标志着我国家庭医生签约服务进入了一个规范化、系统化和全面推广的新阶段。实践证明，家庭医生签约服务是引导居民优先选择基层医疗机构首诊、实现医疗资源合理分配与利用，进一步深化医疗卫生体制改革的有效方法。而家庭医生签约服务利用率是指在一定时间内，已签约家庭医生服务的居民中实际使用家庭医生所提供服务的比例，是衡量服务实施效果和居民接受程度的关键指标。近年来，家庭医生签约服务利用率的研究逐渐增多，但研究结果存在较大差异。本研究系统评价我国居民对家庭医生签约服务的利用率，以期为改善实施效果与提高居民接受度提供依据。
2. 资料与方法
2.1. 纳入与排除标准
1) 研究类型：横断面研究。
2) 研究对象：中国居民。
3) 结局指标：家庭医生签约服务利用率。
4) 排除标准：① 非中、英文文献；② 数据不完整，无法直接获取或通过数据转换得到结局指标的文献；③ 重复发表的文献；④ 针对特殊人群的研究。
2.2. 文献检索
计算机检索中国知网、万方、维普、PubMed、Web of Science、EMbase、The Cochrane Library、CBM和Scopus数据库，搜集有关中国居民家庭医生签约服务利用率的横断面研究，检索时限均为建库至2024年11月。以“家庭医生”、“全科医生”、“利用”为中文检索词，以“family physician”、“general physician”、“family doctor”、“general doctor”、“family practitioner”、“general practitioner”、“Utilization”、“China”、“Chinese”为英文检索词进行检索。以PubMed为例，检索策略见表1。
Table 1. Search strategy for PubMed
表1. PubMed检索策略
序号 |
检索策略 |
#1 |
family physician OR general physician |
#2 |
family doctor OR general doctor |
#3 |
family practitioner OR general practitioner |
#4 |
#1 OR #2 OR #3 |
#5 |
Utilization |
#6 |
China |
#7 |
Chinese |
#8 |
#6 OR #7 |
#9 |
#4 AND #5 AND #8 |
2.3. 文献筛选与资料提取
阅读数据库检索出文献的标题、关键词和摘要，剔除重复与明显不符合主题的文献，然后进一步阅读全文，根据排纳标准进行二次剔除。由两位研究员独立进行文献筛选、资料提取并交叉核对，提取资料内容包括：第一作者、发表年限、调查地区、抽样方法、样本量和利用率。若文献中无法直接获取利用率，则认定利用率的计算方法为：家庭医生签约服务利用率 = 已签约居民的服务项目利用人数/样本总人数 × 100%。如有需要，通过邮件、电话等方式联系原始研究作者获取相关信息。对于存在分歧的文献，征求第三方专家的意见。
2.4. 文献质量评价
本研究使用2016版澳大利亚JBI循证护理中心对横断面研究质量评价的工具[3]，包含9个条目，用“是”、“否”、“不清楚”或“不适用”来评价。根据评价结果，将文献质量的评定为“高”、“中”或“低”。
2.5. 统计分析
采用Stata 15.0软件进行Meta分析。以利用率为效应量指标，并提供95% CI。通过χ2检验进行异质性分析(α = 0.1)。若P > 0.1且I2 ≤ 50%，无显著异质性，则采用固定效应模型(α = 0.05)。若P ≤ 0.1且I2 > 50%，有显著异质性，则需进一步探讨原因。在排除了明显临床异质性后，选择随机效应模型进行Meta分析。针对临床异质性问题，采取亚组分析或敏感性分析予以处理；当异质性过于明显且无法通过上述几种方法解决时，可考虑放弃做Meta分析，只进行定性描述。
3. 结果
3.1. 检索结果
初步检索共得到849篇，最终纳入文献18篇。文献筛选流程如图1。在所纳入的文献中，使用随机抽样的文献13篇，非随机抽样的文献5篇，总样本量为282576人。
3.2. 纳入研究的基本特征和文献资料评价结果
纳入研究的基本特征和文献资料评价结果见表2。纳入研究主要在抽样是否合理(抽样框、抽样方法、样本量、覆盖率)、核实资料真实性、资料分析工具的信度和效度方面存在偏倚。
Figure 1. The study selection process.
图1. 文献筛选流程
Table 2. Basic characteristics and quality assessment of the included studies
表2. 纳入研究的基本特征和文献质量评价结果
纳入研究 |
地区 |
地域 |
抽样方法 |
调查方法 |
样本量 |
利用率(%) |
质量评价 |
胡翠玲2020 [4] |
N市10个辖区 |
东部 |
- |
问卷调查 |
29947 |
82.0 |
中 |
李丹2018 [5] |
北京市 |
东部 |
随机抽样 |
问卷调查 |
217 |
23.0 |
中 |
孙建波2019 [6] |
北京市 |
东部 |
目的抽样 |
文献研究访谈法 |
57553 |
50.0 |
低 |
赵梦2016 [7] |
北京市 |
东部 |
多阶段随机抽样 |
问卷调查 |
3008 |
49.0 |
高 |
梁建国2020 [8] |
广东省 |
东部 |
多阶段随机抽样 |
问卷调查 |
238 |
78.0 |
高 |
刘会芳2018 [9] |
北京市 |
东部 |
- |
问卷调查 |
2060 |
74.0 |
高 |
饶雅舒2023 [10] |
成都市 |
西部 |
随机抽样 |
问卷调查 |
605 |
24.0 |
高 |
张先福2020 [11] |
山东省 |
东部 |
多阶段分层随机抽样 |
问卷调查 |
1200 |
34.0 |
高 |
续表
朱伟萍2019 [12] |
上海市 |
东部 |
整群随机抽样 |
问卷调查 |
150 |
39.0 |
高 |
吴丹2020 [13] |
南京市 |
东部 |
- |
问卷调查 |
5310 |
34.4 |
高 |
徐高洁2016 [14] |
上海市 |
东部 |
整群配额随机抽样 |
问卷调查 |
1500 |
68.0 |
高 |
刘姗姗2018 [15] |
上海市 |
东部 |
多阶段随机抽样 |
问卷调查 |
3040 |
55.0 |
高 |
王秋茹2023 [16] |
山东省 |
东部 |
随机抽样 |
问卷调查 |
350 |
37.7 |
高 |
王君妹2015 [17] |
上海市 |
东部 |
分层随机抽样 |
问卷调查 |
612 |
75.0 |
高 |
苏雅2024 [18] |
天津市 |
东部 |
随机抽样 |
问卷调查 |
657 |
36.0 |
高 |
邓余华2020 [19] |
全国 |
- |
多阶段分层随机抽样 |
问卷调查 |
174500 |
6.9 |
高 |
李宁2017 [20] |
北京市 |
东部 |
随机抽样 |
问卷调查 |
829 |
81.2 |
高 |
王彤2017 [21] |
北京市 |
东部 |
立意抽样 |
问卷调查 |
800 |
61.0 |
高 |
3.3. Meta分析结果
3.3.1. 合并效应值
纳入研究中如有多个利用率，采用Stata 15.0进行合并分析。本研究共纳入18个横断面研究。对其进行异质性检验，结果显示P < 0.10，I2 = 100%，应采用随机效应模型。计算出的合并效应值显示，家庭医生利用率为46.0% (95% CI为36.0%~56.0%)，详见图2。
Figure 2. Forest plot obtained from the Meta-analysis of the utilization rate of contracted family doctors
图2. 家庭医生利用率Meta分析森林图
3.3.2. 亚组分析
对能提取的基本资料进行亚组分析，结果显示，不同服务项目存在差异，其中，个性健康指导利用率为65.0%，慢病管理为67.0%，健康技能指导为38.0%，健康宣教为41.0%，随访为45.0%，转诊为33.0%，上门服务17.0%，看病与用药指导69.0%，个性体检63.0%，健康咨询为39.0%，基本医疗服务为83.0%，预约就诊为52.0%。按地域分组，东部和西部居民的利用率分别是52.0%和15.0%。按抽样方法分组，使用随机抽样、非随机抽样方法的利用率分别是47.0%和60%。按研究年份分组，2016~2021年和2022~2025年的利用率分别为54.0%和32.0%。详见表3。
Table 3. Subgroup analysis of the utilization rate
表3. 利用率的亚组分析
亚组 |
纳入研究数 |
异质性检验 |
效应 模型 |
Meta分析结果 |
I2 (%) |
P值 |
RD (95% CI) |
P值 |
服务项目 |
|
|
|
|
|
|
个性健康指导 |
7 [7] [10] [12] [14] [17] [18] [21] |
100 |
<0.001 |
随机 |
0.65 (0.42, 0.88) |
<0.001 |
慢病管理 |
5 [7] [11] [17] [18] [21] |
100 |
<0.001 |
随机 |
0.67 (0.42, 0.93) |
<0.001 |
健康技能指导 |
3 [6] [7] [21] |
100 |
<0.001 |
随机 |
0.38 (0.14, 0.62) |
0.002 |
健康宣教 |
10 [5]-[7] [10]-[12] [14] [17] [18] [21] |
100 |
<0.001 |
随机 |
0.41 (0.19, 0.63) |
0.0003 |
随访 |
6 [7] [10]-[12] [18] [21] |
100 |
<0.001 |
随机 |
0.45 (0.24, 0.66) |
<0.001 |
转诊 |
11 [5]-[8] [10]-[12] [14] [15] [17] [21] |
100 |
<0.001 |
随机 |
0.33 (0.22, 0.44) |
<0.001 |
上门服务 |
3 [7] [18] [21] |
98 |
<0.001 |
随机 |
0.17 (0.08, 0.26) |
0.0001 |
看病、用药指导 |
4 [4] [5] [7] [18] |
100 |
<0.001 |
随机 |
0.69 (0.57, 0.81) |
<0.001 |
个性体检 |
3 [5] [7] [18] |
100 |
<0.001 |
随机 |
0.63 (0.34, 0.93) |
<0.001 |
健康咨询 |
6 [5] [7] [11] [12] [14] [18] |
99 |
<0.001 |
随机 |
0.39 (0.25, 0.53) |
<0.001 |
基本医疗服务 |
3 [8] [9] [15] |
100 |
<0.001 |
随机 |
0.83 (0.60, 1.06) |
<0.001 |
预约就诊 |
6 [8] [9] [14] [15] [17] [18] |
100 |
<0.001 |
随机 |
0.52 (0.18, 0.85) |
0.003 |
地域 |
|
|
|
|
|
|
东部 |
17 [4]-[9] [11]-[21] |
100 |
<0.001 |
随机 |
0.52 (0.33, 0.71) |
<0.001 |
西部 |
2 [10] [19] |
99 |
<0.001 |
随机 |
0.15 (−0.01, 0.32) |
0.07 |
抽样方法 |
|
|
|
|
|
|
随机抽样 |
13 [5] [7] [8] [10]-[12] [14]-[20] |
100 |
<0.001 |
随机 |
0.47 (0.28, 0.66) |
<0.001 |
非随机抽样 |
5 [4] [6] [9] [13] [21] |
100 |
<0.001 |
随机 |
0.60 (0.41, 0.80) |
<0.001 |
研究年份 |
|
|
|
|
|
|
2016~2020 |
15 [4]-[9] [11]-[15] [17] [19]-[21] |
100 |
<0.001 |
随机 |
0.54 (0.34, 0.75) |
<0.001 |
2021~2025 |
3 [10] [16] [18] |
93 |
<0.001 |
随机 |
0.32 (0.24, 0.41) |
<0.001 |
3.3.3. 敏感性分析
通过逐一剔除单个研究的方法进行敏感性分析，合并结果未发生方向性改变，提示本研究结果较为稳健。
3.3.4. 发表偏倚
将18篇纳入的研究进行Egger检验，结果显示t = 0.89，P = 0.385，提示无明显发表偏倚，详见图3。
Figure 3. Results of Egger’s test
图3. Egger检验结果
4. 讨论
Meta分析结果显示，我国居民对家庭医生签约服务的利用率为46.0%。与国家卫生健康委要求的2035年需达到签约服务覆盖率达到75%以上差距较大[22]，提示居民对家庭医生签约服务利用率仍旧较低。究其原因，可能是：① 居民对家庭医生签约服务项目认识度不够[23]；② 基层医疗卫生机构的设备、药品种类配备有限，尤其是高精尖设备，如CT机，难以满足居民多样化健康需求[24]；③ 家庭医生团队承担了较多的日常医疗工作，精力被分散，导致健康教育、健康技能指导、上门服务等的宣传力度不足，影响了签约服务有效开展。
亚组分析显示，不同服务项目、地域、年份的家庭医生签约服务利用率差异较大。其中，服务项目方面，基本医疗服务的利用率最高(83.0%)、看病用药指导次之(69.0%)，上门服务最低(17.0%)。分析原因，目前，在社区医疗卫生工作中，基本医疗服务仍是家庭医生签约服务最基础、最核心的工作，因其与居民的就医需求紧密相连，因此利用率最高。上门服务利用率最低则受诸多因素的影响。首先，因目前家庭医生服务人次逐年上升，服务团队人力愈显不足，甚至出现个别团队服务上千居民的情况，严重制约上门服务的开展；其次，部分地区上门服务尚未纳入医保，居民隐性就医成本较高，如出诊费等需自费，降低了居民积极性；再者，目前上门服务的人员仍存在人身安全、医疗安全等职业风险，缺乏相应保障机制[25]。
地域方面，东部地区家庭医生利用率高于西部地区。可能的原因是，东部地区经济发达，政府对社区医疗服务投入较大，居民有更多的机会获取相关医疗服务，如免费体检、预防接种等，加之东部地区居民收入水平较高，他们有能力且更愿意投资于健康，这有效提高了居民的积极性。
年份方面，2016~2020年居民的家庭医生利用率较高。自2016年国家的家庭医生指导意见出台，政府和社会大力开始宣传家庭医生签约服务，许多居民因此了解这项服务的存在及其优势，使得他们更愿意签约家庭医生。同时，国家和政府对家庭医生的激励机制激发了医生的服务热情，提升了服务利用率。
本研究的局限性：① 部分被纳入的研究使用非随机抽样的方法，使得研究人员可以选择更容易接触到且更愿意配合的研究对象，这些人群可能对家庭医生签约服务有更高的接受度和使用频率，从而提高了利用率。② 所纳入的研究均属于横断面研究，多数采用问卷调查的方式，部分研究对利用率的获取仅通过对1~2个整体条目的提问实现，忽略了如健康体检、上门服务等单个服务项目利用率条目的呈现，导致居民对利用率的理解产生偏差，影响数据的真实性；③ 尽管检验结果提示无明显发表偏倚，但本研究纳入的研究多为东部地区，仍存在一定的可能性，且受政策推行力度与样本代表性的影响，研究结果的外推性可能受限。
综上，我国居民家庭医生签约服务的利用率仍有提升空间，不同利用项目、地区等的居民利用率存在差异。此外，受限于纳入研究数量以及研究覆盖范围，上述结论的准确性有待纳入更多高质量的研究予以验证，未来研究应更严格地筛选纳入研究，优先选择高质量的队列研究或随机对照试验，以减少偏倚风险。
基金项目
2024年浙江省级大学生创新训练计划项目(编号：S202413023059)。
NOTES
*通讯作者。