1. 引言

外科手术引发的创伤性炎症反应和疼痛传导通路的过度激活，是导致术后并发症及远期预后的核心病理生理环节。作为加速康复外科(ERAS)的重要组成，围术期镇痛药物的选择需兼顾疗效与安全性，同时关注其对免疫稳态及肿瘤生物学行为的潜在影响。

利多卡因作为经典的钠通道阻滞剂，其临床应用已从传统的局部麻醉扩展至全身性镇痛领域。静脉输注利多卡因可减少术后阿片类药物用量，并显著降低肺部感染、肠梗阻等并发症风险。近几年，研究进一步探讨了利多卡因在术后疼痛预防、抗炎作用及其抗肿瘤机制等作用。本文旨在为围术期利多卡因的转化应用建立理论–实践桥梁。

2. 围术期静脉输注利多卡因的安全性

利多卡因作为局麻药物已经广泛应用于临床，但其在围术期长期输注中的安全性问题仍然是研究的重点。研究证实利多卡因在大多数情况下是安全的，但仍需考虑个体差异及手术类型对其代谢的影响。近几年，进一步探讨了利多卡因在复杂手术中的安全性(如肝脏、肿瘤等特定手术)。

2.1. 肝脏手术中应用的安全性

肝脏是利多卡因代谢的主要器官，因此在肝脏手术中使用利多卡因，尤其是肝功能受损或术中进行肝脏血流限制操作，可能会增加药物毒性反应的风险。Grassin等通过一项横断面研究专门评估了利多卡因在肝脏手术中的药代动力学特性，结果表明，围术期静脉输注利多卡因是安全的。即使在进行肝脏切除的复杂情况下，诱导时给予1.5 mg/kg利多卡因，随后以2 mg∙kg⁻¹∙h⁻¹泵注至手术结束，发现在利多卡因输注期间和输注后测量4次利多卡因的血浆浓度始终保持在安全范围内，未观察到明显的毒性[1]。

2.2. 肿瘤手术中应用的安全性

在肿瘤外科手术中，患者通常面临术后并发症和炎症反应加剧的风险，所以镇痛药物的安全性显得尤为重要。如表1所示，多项研究评估了利多卡因在肿瘤患者应用中的安全性。

2.3. 高危患者中应用的安全性

利多卡因应用在其他高危群体(如心血管疾病患者、老年人、儿童、肾功能不全者等)的安全性问题也引起了临床的关注。在这些高危群体中，合理剂量的利多卡因仍然能够安全使用。特别是在心脏手术和老年患者中，利多卡因的输注并未增加术后心血管事件的发生率[2] [3]。

Table 1. Application of perioperative intravenous infusion of lidocaine in different types of surgery

表1. 围术期静脉输注利多卡因在不同手术类型中的应用情况

2.4. 不同剂量利多卡因的安全性

利多卡因的镇痛效果具有一定的剂量依赖性，单人推荐剂量一般不超过300 mg。国内推荐负荷剂量1.5~2 mg/kg (10~15分钟缓慢静注)，维持剂量1~2 mg/kg/h，持续输注至术后24~48小时。美国区域麻醉与疼痛医学学会指南(ASRA)推荐负荷量1~1.5 mg/kg (10分钟静注)，维持量1~3 mg/kg/h。不同剂量的选择应根据患者的手术类型、疼痛需求以及个体耐受情况进行合理调整，确保最佳的疗效和安全性，见表2。

Table 2. Comparison of the safety of different doses of lidocaine

表2. 应用不同剂量利多卡因的安全性比较

3. 围术期静脉注射利多卡因的镇痛效果

3.1. 利多卡因在术后急性疼痛管理中的应用

术后急性疼痛的有效管理不仅有助于提高患者的舒适度，还能减少并发症的发生，缩短住院时间并促进术后早期康复[4] [5]。研究表明，利多卡因能通过减少外周和中枢神经系统的高敏感性反应，有效降低术后疼痛强度，减少阿片类药物的使用[6]。近几年的研究进一步扩展了其在不同手术类型中的应用范围。

3.1.1. 乳腺癌手术中的应用

乳腺癌手术患者常面临术后显著的术后急性疼痛，并且由于术区神经分布复杂，疼痛管理难度较大。Hussain等整合了13项随机对照试验(RCTs)，评估了利多卡因对乳腺癌术后急性疼痛的效果。患者在麻醉诱导时接受1.5 mg/kg的利多卡因静脉推注，随后以2.0 mg∙kg⁻¹∙h⁻¹的速度持续输注至手术结束。结果显示，利多卡因组术后第1至3天在静息和活动状态下的疼痛强度评分有所降低，同时减少术后72小时内的阿片类药物使用[7]。

术后恶心呕吐(PONV)也是乳腺癌术后常见的不良反应，而利多卡因通过减少阿片类药物的需求，间接降低了PONV的发生率。降低阿片类药物的依赖不仅提高了患者的术后舒适度，还减少了术后并发症的风险。

3.1.2. 胸腔镜手术中的应用

胸腔镜手术(VATS)因其微创性和良好的术后恢复效果，广泛应用于肺部和胸部疾病的治疗。然而，术后胸痛仍然是VATS患者的一个主要问题，尤其是患者在进行深呼吸或咳嗽时，疼痛往往加剧。术后疼痛会导致肺功能异常，增加肺不张、肺炎等并发症的风险，并可能引起血栓、内分泌和心脏并发症。为了避免过度使用阿片类药物，Hojski等针对VATS开展双盲、随机对照试验，患者术前30分钟静脉推注1.5 mg/kg利多卡因，随后以3.0 mg∙kg⁻¹∙h⁻¹的速度持续输注至皮肤缝合后2小时。研究发现，利多卡因的镇痛效果不仅体现在患者静息时的疼痛缓解，术后24小时内的VAS疼痛评分(咳嗽时)较生理盐水组也显著降低[8]。

3.1.3. 腹部外科手术中的应用

在腹部外科手术中，利多卡因被广泛用于减少术后急性疼痛。无论是开腹还是腹腔镜手术，诱导给予1.5 mg/kg利多卡因，随后以1.0~3.0 mg∙kg⁻¹∙h⁻¹速度静脉应用，可以降低术后24 h静息和活动时疼痛评分，同时在麻醉恢复室与术后24~72 h内阿片类药物需求量也相应减少[9]。Fabian等通过随机对照试验对比静脉输注利多卡因与胸部硬膜外镇痛(TEA)在腹部大手术中的治疗效果，TEA组患者在T6~T10之间插入硬膜外导管，术中及术后3天持续给予布比卡因和吗啡的联合镇痛；利多卡因组在麻醉诱导时给予利多卡因1.5 mg/kg推注，随后以1 mg∙kg⁻¹∙h⁻¹速度持续输注24小时。结果显示，静脉输注利多卡因在大腹部手术中的镇痛效果与TEA相当，并且在安全性和患者满意度方面具有一定优势，在减少住院时间方面有潜在益处[10]。

3.1.4. 其他手术类型中的应用

除了上述常见的手术类型外，利多卡因在多种其他外科手术中也显示出镇痛效果。例如在骨科手术(如关节置换术)和脊柱外科手术中，诱导时负荷1~2 mg/kg利多卡因，随后以2 mg∙kg⁻¹∙h⁻¹持续输注至手术结束，结果显示，患者阿片类药物的使用显著降低且术后的神经病理性疼痛明显改善，进一步证实了其作为多模式镇痛方案中的重要作用。

3.2. 术后慢性疼痛预防中的应用

术后慢性疼痛(CPSP)是外科手术患者常见的长期并发症之一，尤其是在乳腺癌手术等高风险人群中。利多卡因在预防CPSP方面具有潜在作用，但尚缺乏足够的临床证据支持。近年来的研究进一步探讨了这一问题。李佳等针对乳腺癌手术，综合了12项RCTs，得出结论认为利多卡因组CPSP发生率显著降低(RR = 0.62; P = 0.0005)，试验序列分析显示累积Z曲线穿过监测边界，提供了充分证据支持利多卡因的效用[11]。

4. 围术期静脉注射利多卡因的抗炎和抗肿瘤作用

4.1. 利多卡因的抗炎机制

术后炎症反应是手术创伤的自然反应，但过度的炎症反应却可能导致多种术后并发症，并与术后慢性疼痛和组织恢复不良密切相关。利多卡因能够通过多种途径发挥抗炎效应，包括减少炎症介质的释放，抑制免疫细胞的活化，调控细胞因子的平衡，从而减轻全身和局部的术后炎症反应。

4.1.1. 抑制炎症介质释放

利多卡因能够通过阻断钠通道，减少炎症介质的释放，减轻局部和全身的炎症反应。在多项研究中，利多卡因表现出显著的抗炎效应，特别是在腹部大手术、胸腔手术和关节置换术等涉及广泛组织损伤和炎症反应的手术中，其抗炎效应得到了广泛的验证。Castro等综合了2023年1月之前的21项RCTs发现，围术期静脉输注利多卡因显著降低了手术结束时IL-6基线水平的变化(标准化均数差：−0.647，95%置信区间：−1.034~−0.260)。该研究为围手术期静脉输注利多卡因作为择期手术中的抗炎策略提供支持[12]。

在胃肠外科手术中，术后炎症反应不仅会导致疼痛，还会引发术后肠功能恢复延迟。而利多卡因通过抑制术后肠道的局部炎症反应，促进了术后肠功能的恢复，缩短了术后住院时间[13]。

4.1.2. 抑制中性粒细胞的生成

中性粒细胞是手术后炎症反应的关键调节者，其在组织损伤后会迅速活化并迁移至受伤部位，释放多种炎症介质和活性氧自由基，加剧炎症反应。Shin等发现，在根治性前列腺切除患者麻醉诱导时给予1.5 mg/kg负荷量利多卡因，随后以2 mg∙kg⁻¹∙h⁻¹泵注至手术结束，术后继续以1 mg∙kg⁻¹∙h⁻¹泵注24 h，结果显示，利多卡因能够显著减少术后中性粒细胞生成，抑制中性粒细胞的活化和迁移，从而减少组织损伤和术后并发症[14]。

4.1.3. 调节免疫反应

利多卡因能够抑制巨噬细胞的活化，减少其分泌的促炎因子，并增强调节性T细胞的作用，进而调节免疫系统的平衡，防止过度炎症反应[15]。这种免疫调节效应在某些复杂外科手术中表现尤为明显，如肝脏和腹部大手术。Xu等对肝切除术患者诱导时给予利多卡因1.5 mg/kg，随后以1.5 mg∙kg⁻¹∙h⁻¹泵注至手术结束，术后72 h通过患者自控静脉镇痛装置(PCIA)持续输注利多卡因。PCIA装置中含有利多卡因30 mg/kg、舒芬太尼2 µg/kg、格拉司琼12 mg，用0.9%的生理盐水稀释至200 mL，作为持续镇痛方案的一部分。结果显示，利多卡因不仅能够降低术后急性炎症反应，还能调节肝脏对外源性损伤的免疫反应，从而改善术后预后[16]。

4.2. 利多卡因的抗肿瘤作用

在外科手术中利多卡因的抗肿瘤潜力逐渐引起了研究者的关注。研究显示手术引发的炎症反应和免疫抑制对肿瘤转移和复发具有一定的影响，而利多卡因通过其抗炎和免疫调节作用，可能在减少术后肿瘤转移方面发挥积极作用。

4.2.1. 抑制肿瘤转移相关的炎症反应

肿瘤细胞可能因外科操作进入循环系统，并在术后炎症微环境的促进下增加转移风险。利多卡因通过抑制炎症反应及降低肿瘤相关细胞因子的释放，在术后减少肿瘤转移的风险。任等研究发现，利多卡因能够减少非小细胞肺癌患者术后肿瘤转移相关标志物的产生，还能通过减少基质金属蛋白酶(MMP-3、MMP-9)和血管内皮生长因子(VEGF)的生成，抑制肿瘤细胞的血管生成和侵袭能力，从而减少肿瘤的远处转移，这为其作为潜在的抗肿瘤药物提供了有力证据[17]。

4.2.2. 调节肿瘤微环境

肿瘤微环境中的炎症和免疫逃逸机制在肿瘤的进展和复发中具有关键意义。利多卡因通过抑制肿瘤微环境中的炎症反应，从而减少肿瘤细胞的生长和转移。Beom等研究发现，利多卡因能够将与肿瘤相关的M2型巨噬细胞(通常与肿瘤生长和免疫抑制相关)重编程为具有抗肿瘤作用的M1型巨噬细胞。此重编程减少了TGF-β等促肿瘤细胞因子，增加了TNF-α和IL-1β等抗肿瘤细胞因子，进而使肿瘤微环境偏向抑制肿瘤生长[18]。这为利多卡因在肿瘤患者的术中管理提供了新的思路，即通过调控肿瘤微环境中的炎症反应和免疫细胞活性，减少肿瘤复发和转移。

4.2.3. 抑制肿瘤细胞增殖、迁移、侵袭

已有研究证实利多卡因可以通过影响钠通道、钙通道、TRP通道等多种离子通道，以及调节Wnt/β-catenin、PI3K/AKT等信号通路表现出抑制细胞增殖、迁移、侵袭，以及诱导细胞凋亡的多重作用。近年来，拓展了利多卡因通过不同信号通路对肿瘤防治的效果，展现出显著的抗癌潜力(表3)。

Table 3. The mechanism of lidocaine regulating specific tumor signaling pathways in different tumor types

表3. 利多卡因调控特定肿瘤信号通路在不同肿瘤类型中的作用机制

4.2.4. 肿瘤治疗中的协同增敏作用

利多卡因可以增强化疗药物(如顺铂、5-氟尿嘧啶)的细胞毒性来抑制肿瘤细胞的增殖。Li等研究表明，在0.2 µmol/L顺铂存在的条件下，利多卡因能够抑制乳腺癌MCF-7细胞的增殖，并通过上调RARβ2和RASSF1A的去甲基化，增强顺铂对乳腺癌细胞的细胞毒性[24]。另有研究发现，500 µmol/L利多卡因可以通过上调miR-493的表达并下调其靶基因Y染色体性别决定区框蛋白-4，从而调控PI3K/Akt和转化生长因子-β通路，显著提高黑色素瘤SK-MEL-2细胞对5-氟尿嘧啶(5-FU)的敏感性[25]。利多卡因的化疗增敏作用为开发联合用药提供了新的思路，有望成为癌症治疗中的重要辅助用药。

5. 结语

总结，近几年来围术期静脉输注利多卡因的研究取得了显著进展，在术后疼痛管理、抗炎及抗肿瘤方面显示出广泛的应用潜力。现有研究表明利多卡因在围术期应用中的疗效显著，且安全性较好，但仍需进一步的随机对照试验验证其在不同手术类型中的最佳使用剂量和方案。未来的研究应着重探讨利多卡因在术后慢性疼痛预防、肿瘤复发及术后康复中的长期效果，以优化其临床应用策略。

基金项目

宁波市第二医院朱绣山人才奖励基金(2023HMJQ18)。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献