1. 引言

临床决策支持系统(Clinical Decision Support System, CDSS)是以人机交互的方式将患者疾病信息、临床表现与医学知识、最新证据相匹配，从而辅助医护人员进行临床决策的计算机程序[1]。国际上对CDSS的研究始于20世纪50年代[2]，1967年第一个可实际应用的CDSS HELP系统问世[3]。2022年，国家卫生健康委发布的《全国护理事业发展规划(2021~2025年)》[4]通知中强调，“应加强护理信息化建设，利用信息化手段提高护理人员的工作效率、保障患者安全”。近年来，随着信息技术的进步，CDSS正覆盖越来越多的医疗机构，相关研究陆续开展[5] [6]。但现有研究多侧重于CDSS在单一病种中的应用[7] [8]，尚缺少对护理领域应用全貌的概述。因此，本文以JBI发布的范围综述指南[9]为框架，系统总结CDSS在护理工作中的应用概况，为优化我国护理信息系统提供参考。

2. 资料与方法

2.1. 纳入排除标准

根据“PCC：研究对象(Participants)、概念(Concept)、情境(Context)”原则确定纳入标准。① 研究对象：临床护理工作者，年龄 ≥ 18岁。② 概念：临床护理工作者使用临床决策支持系统进行护理工作。③ 情境：临床护理。排除标准：① 单纯系统介绍与研发；② 研究计划书、指南、意见、会议记录；③ 综述或系统评价；④ 无法获取全文的文献。

2.2. 检索方法

采用自由词和主题词相结合，系统检索 PubMed、Embase、Scopus、CINAHL、中国知网、万方、重庆维普和中国生物医学数据库，检索时间自建库至2024年1月，限中英文文献。英文数据库以PubMed为例，检索式为：(“Nursing Care” [Mesh]/“Nursing Care” [Ti/Ab]) AND (“Decision Support Systems, Clinical” [Mesh]/“Clinical decision support” [Ti/Ab]/“Clinical decision making” [Ti/Ab]/“Computerized clinical decision support” [Ti/Ab]/“CDSS” [Ti/Ab]/“Care decision support system” [Ti/Ab])。中文数据库以中国知网为例，检索式为：SU = (“护理”) AND (SU = “CDSS” + “临床决策支持系统” + “决策支持系统” + “专家系统”)。

2.3. 文献筛选

将检索文献导入NoteExpress 3.4.0软件进行去重，由两名经过循证培训的研究人员依据排纳标准进行初筛，再阅读全文进行复筛，筛选过程中如遇到分歧则由第三人进行仲裁，最终确定纳入文献。

2.4. 数据提取与分析

由两名研究人员通过阅读全文对资料进行提取，如遇分歧由第三名研究者讨论决定，提取内容包含研究类型、应用场景、决策依据(知识库)、系统功能、结局指标等。

3. 结果

3.1. 文献筛选结果

初次检索获得1820篇文献，阅读文题和摘要后剩余83篇，阅读全文复筛，最终纳入31篇文献。详见图1。

Figure 1. Literature screening diagram

图1. 文献筛选图

3.2. 纳入研究的基本特征

31篇文献分别来自美国、英国、加拿大等7个国家，主要用于分诊、不良事件预防、专科护理等多个场景，研究类型有实验研究、类实验研究、质性研究、混合研究等，详见表1。

Table 1. The basic information table of included literature

表1. 纳入文献基本信息表

① 信息提取与分析；② 提醒与警示；③ 生成护理诊断；④ 生成护理措施与计划；⑤ 评估筛查与分级；⑥ 辅助护理记录；⑦ 数据的监控及共享；⑧ 健康宣教；⑨ 申请会诊；⑩ 随访；A. 效果评价——护理人员；B. 效果评价——患者；C. 可行性评价。

3.3. 护理领域CDSS的应用场景、平台和决策依据

CDSS的应用场景包含临床护理(n = 21)、护理管理(n = 7)和居家护理(n = 3)三个方面。CDSS的植入平台为计算机(n = 27)、移动助手(PDA) (n = 7)和个人移动端手机APP (n = 4)。辅助决策依据(知识库)主要由相关循证医学知识库(n = 1)、实践指南(n = 11)、专家共识(n = 5)、系统评价(n = 3)、证据总结(n = 4)和公开发表文献(n = 2)组成。

3.4. 护理领域CDSS的系统功能

包括10个方面，见表1。

(1) 信息提取与分析(n = 18)。识别患者相关疾病信息自动分析处理，辅助护理人员进行决策。在Wouters等[22]研究的电话分诊决策系统中通过问诊内容，自动判别患者健康问题的紧急程度并做出相应决定。孙玉娇等[23]构建系统，可以自动判别患者是否处于低血糖状态，并对血糖进行分级。

(2) 提醒与警示(n = 20)。如置管到期提醒、体位要求提醒、医嘱执行等。Lyerl等[10]开发的临床决策支持系统每4小时提醒护士记录床头角度。徐星星等[40]构建的中医辨证施护临床决策支持系统中，每天定时提醒护士进行疼痛、症状评估，并进行结局评价。

(3) 生成护理诊断(n = 8)。根据病案资料生成相应诊断辅助护理人员判断。Yılmaz等[16]在系统中植入了土耳其版NANDA-I的护理诊断，系统将患者数据与护理诊断数据库相匹配，列出相关护理诊断供护士选择。

(4) 生成护理计划与措施(n = 20)。遵循指南提供个性化护理计划与措施供护理人员选择选择。Groshaus等[11]使用的系统中为护士提供了谵妄、跌倒、尿失禁等最佳证据，提高了临床实践中的护理质量。薛瑾等[35]创建的系统，可以根据患者的谵妄风险等级自动匹配知识库中的护理措施，生成个性化护理计划。

(5) 评估筛查与分级(n = 19)。如疼痛、跌倒、压力性损伤、营养、血栓风险、谵妄、失禁性相关皮炎等方面的评估。Bakken等[13]开发的mHealth DSS可以用于筛查评估肥胖和超重、抑郁症、烟草使用的情况。Phelps等[25]使用的工具可以辅助护士评估压力性损伤的伤口类型、位置、大小等情况，从而制定最佳的个性化伤口护理计划。

(6) 辅助护理记录(n = 8)。护理人员对系统给出的相应措施进行勾选后，所有内容会自动上传至护理记录单上。Zhao等[24]建立的儿科热疗护理临床决策支持系统，设计了结构化护理记录表，系统根据护理方法和结果自动填写护理记录单。翟越等[30]构建的系统含有标准化疼痛护理记录单，护士可根据患者实际情况勾选护理措施并自动导入至记录单。

(7) 数据监控及共享(n = 8)。护理人员可随时查看患者检查结果及医嘱情况。郑薇亮等[26]研发的危重患者血管活性药物安全管理系统显示了药物滴注的剩余量及泵速情况，减少了用药过程中不良事件的发生。郑金凤等[33]设计的系统可以动态监测各科静脉血栓栓塞症风险患者总数、预防例数并汇总与分析全院相关数据。

(8) 健康宣教(n = 4)。如疾病知识指导、用药指导、饮食指导、病情监测指导等。巩婷婷等[27]开发的系统可以推送新生儿相关科普宣教至家属手机端。

(9) 申请会诊(n = 1)。针对患者情况护理人员可随时进入系统填报会诊申请，邀请各科专家进行商讨。段舒舒等[36]构建的系统中含有智能护理会诊模块，护士在系统中提交会诊单后，将会以短信方式通知会诊人员与会。

(10) 随访(n = 1)。对患者病情进行检测记录方便医院对出院病人进行病情跟踪。皮红英等[29]建立的系统包含医护端和患者端，患者出院后将监测指标按时上传，方便医护人员了解患者情况，提高随访效率。

3.5. CDSS在护理领域中的效果评价

包含护理人员、患者、可行性评价3个方面，见表1。① 对护理人员的使用效果：21篇文献[10]-[14] [16] [17] [19] [23]-[25] [27] [28] [30] [31] [35]-[40]，包括护理评估的完整性和及时性、护理诊断的准确性、护理措施的落实率、护理文书记录质量、护士对指南的依从性以及护士的专业性等。② 对患者的效果：19篇文献[10] [11] [16] [17] [19] [21] [23] [26] [28] [29] [31]-[33] [35]-[38] [40]，包括疾病诊断率、不良事件发生率、并发症发生率、用药安全、住院天数、病情改善情况、对自身疾病的了解程度、医药费等。③ 可行性评价：12篇文献[18] [20] [23] [24] [26]-[28] [33]-[35] [39] [40]，包括系统使用率、系统实用性、系统可行性、系统可用性、用户满意度、用户友好性等。

4. 讨论

4.1. CDSS在护理领域的应用场景丰富，但可进一步综合拓展

研究显示，目前国内CDSS应用的临床护理场景包括：阿尔兹海默症、腰间盘突出症、静脉血栓栓塞症等疾病，应用于护理质量管理的场景包括：压力性损伤、跌倒、医院感染、非计划性拔管等患者安全场景。而国外除上述场景外，还将CDSS应用到居家护理中，用于避免用药过程中的重复用药、配伍禁忌等。在不同场景下，CDSS的功能可能存在显著差异。在临床护理场景中，CDSS可以帮助护士识别潜在的疾病或病症。在护理质量场景中，CDSS可根据患者的病情和最新的临床指南，推送个性化护理措施。在药物管理场景中，CDSS可以帮助护士避免药物相互作用、剂量错误等问题。建议后续发展CDSS可结合多种应用场景的功能，以确保其在实际临床中的有效应用。

4.2. CDSS在护理领域应用的功能较完善，但仍需进一步精准化

本研究显示，CDSS在护理领域的应用涵盖了护理评估、诊断、计划、实施、评价全过程，功能较为完善，包括数据的监控及共享、信息提取与分析、评估筛查与分级、提醒与警示、辅助护理诊断与记录、制订个性化护理措施、指导患者用药与自我照护等。其中，提醒与警示功能有利于提高护理措施执行率，可以减轻护士记忆负荷。但近年来诸多研究表明，大量报警会对护理人员产生“警报疲劳”，严重影响患者生命安全[41]-[43]。建议根据患者病情精准化设定报警范围，进行分级警报，在非危及生命情况下使用震动报警代替声音报警，以降低报警疲劳。

4.3. CDSS知识库的构建需要多学科共同参与，建议加快复合型医学人才培养

纳入研究中CDSS知识库的构建多数来源于实践指南、证据总结等相关循证医学知识。与原始研究相比，实践指南、证据总结等二次研究证据更为科学。但目前由于专业壁垒的存在，多数医务工作者缺乏信息学背景，而CDSS知识库构建人员又不了解医院护理工作流程，难以对实践指南、证据总结等资料中的医学知识进行深入分析和提取，导致现有系统不能完全贴合医院特点和护理人员临床实际情况。为进一步满足市场需求，2020年国务院出台《关于加快医学教育创新发展的指导意见》[44]，鼓励培养多学科复合型创新人才，建议各高校设置“医学 + X”交叉学科，如智能医学工程、医学信息工程等专业，培养医学和理工科复合人才，以解决系统构建过程中知识整合的准确性问题，实现临床决策支持系统精准应用。

4.4. CDSS可为护理人员和患者提供科学决策支持，但应进一步开展机构层面的效果评价

本研究结果显示，CDSS的应用有助于护士开展循证实践、增加对指南的依从性、提升护士专业能力。Bouyer-Ferullo等研究表明[14]，CDSS的使用可以为护理人员提供以指南为基础的证据，使护理人员的工作更科学。Chunmei等[17]建立的智能化护理CDSS，缩短了护理文件的撰写时间，提高了工作效率。同时，CDSS的应用还可以提高患者对疾病的认识，降低不良事件发生率，改变患者临床结局。如Lagerin等研究证明[19]，在CDSS的支持下患者对自身疾病和所用药物的认知增强，可以降低用药不良事件的发生，改善患者结局。Bolat等[21]研究提示CDSS支持的护理可以显著降低呼吸机相关性肺炎的风险，增加患者安全性，减少额外就医费用。但是目前的研究多注重从护理人员和患者角度进行评价，很少有研究关注到对组织的影响，建议后续研究应重点关注CDSS对医疗机构管理的影响，包括制度完善、流程规范、标准形成等，以全面评价CDSS应用效果。

5. 小结

本研究经过系统检索与分析，明确了CDSS在规范护理操作、减轻护士负担、提升护理资源利用率、减少不良事件发生率、保障患者安全等方面的积极作用。但在实际应用中发现，目前CDSS仍存在应用场景未涵盖患者就医全程、系统功能缺乏精准性、构建系统的复合型人才缺乏、评价维度不够全面等问题，未来还需进一步拓宽应用场景、不断完善改进系统功能，加快复合型医学人才培养，实施全面效果评价，不断提升护理人员工作效率和护理管理质量，保障患者安全。但是本研究主题范围较大，涉及内、外、妇、儿等多个临床科室的疾病，纳入的研究内容存在较大差异，希望后续研究中予以完善。

基金项目

2024年浙江省教育厅一般科研项目(编号Y202456901)。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献