1. 引言

阴道微生态是一个复杂而动态的系统，主要由相关解剖结构、人体免疫、内外环境及阴道微生物群组成[1]。阴道微生态失衡者更容易发生持续性HPV感染，增加宫颈上皮内病变的风险[2]。HPV感染患者也更容易患上阴道炎[3]。HPV感染的本质是生殖道感染性疾病，除对症治疗病原体外，还应重视微生态平衡。因此，恢复微生态平衡可能是另一个重要的治疗途径[4]。正常的阴道微生态系统寄生着细菌以及支原体、病毒等多种微生物，共同抵御外界病原体的入侵[1]。当阴道微生态平衡被打破，会造成阴道微生物多样性发生改变，从而引发阴道炎在内的一系列生殖道疾病[5]。本研究通过分析包头医学院第一附属医院妇科门诊患者阴道微生态特征及其与HPV感染的相关性，以期为HPV的预防与治疗提供理论依据。

2. 对象与方法

2.1. 研究对象

选取2024年5月1日~2024年11月30日于包头医学院第一附属医院妇科门诊就诊患者同时行阴道微生态及HPV检查的患者528例，年龄范围(20~65岁)，平均年龄为42.1岁。患者筛选标准为：(1) 有性生活史且只有单一性伴侣的20~65岁女性。(2) 取样前3天无性生活史、阴道治疗史及两周内抗生素使用史。(3) 无长期使用性激素、免疫抑制剂及药物避孕(4) 无免疫性疾病及其他恶性肿瘤疾病。本研究通过内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院伦理委员会审查，研究对象均签署知情同意书。

2.2. 研究方法

2.2.1. 阴道取材

患者保持截石位，妇产科医生用无菌无润滑剂阴道窥器充分暴露宫颈，将无菌棉签在阴道上1/3段及阴道下段旋转蘸取阴道分泌物10~15秒，装入一次性使用采样拭子中分别送检微生态实验室进行功能学评价及制作盐水湿片检查和干燥固定后做革兰氏染色。HPV核酸检测标本将宫颈刷置于宫颈管内，以顺时针方向旋转6圈，采集脱落上皮细胞放于含有HPV保存液的样本管中保存。

2.2.2. 阴道微生态检测

(1) 盐水湿片检查：光学显微镜观察WBC、上皮细胞、线索细胞、及病原微生物。(2) 使用革兰染色涂片检查，10 × 100倍油镜下观察。(3) 利用微生态全自动检测仪，通过检测生化指标进行功能学评价。

2.2.3. 相关指标判定标准

(1)形态学评价：阴道菌群的密集度、多样性、优势菌群、病原微生物和Nugent评分和Donders评分[6]。其中Donders评分：正常 < 3分，3~4分为轻度AV，5~6分为中度AV，>6分为重度AV，Nugent评分：0~3分为正常，4~6分为中间型BV，≥7分诊断BV。(2)功能学评价：过氧化氢(H₂O₂)可作为乳酸杆菌活性的指示符，H₂O₂含量 ≥ 2 µmol/L时，判定为H₂O₂(+)，表示阴道内的微生物功能正常；白细胞酯酶的阳性反应则表示存在炎症反应；唾液酸苷酶的阳性结果往往预示着厌氧细菌的感染[7] [8]；阴道pH值：≤4.5为正常，>4.5为异常。

2.2.4. HPV检测

通过PCR体外扩增检测HPV基因型。

2.3. 统计数据分析

采用SPSS 27.0对临床资料进行统计学分析。主要统计分析方法是描述性分析，计数资料采用例数和百分比(%)表示，组间采用χ²检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

3. 结果

3.1. 阴道炎构成比

本次统计中528例患者中，阴道菌群正常者37.9% (200/528)，阴道菌群失调者29.3% (155/528)，患有阴道炎者67% (173/258)，其中VVC阳性者24.86% (43/173)、BV阳性者6.94% (12/173)、AV阳性占51.05% (73/173)、BV合并VVC占0.58% (1/173)、AV合并VVC占5.78% (10/173)、AV合并BV占17.34% (30/173)、AV合并BV合并VVC占2.31% (4/173)。见表1。

Table 1. Vaginitis composition ratio (n = 173)

表1. 阴道炎构成比(n = 173)

3.2. 阴道微生态结果与HPV感染的相关性

3.2.1. 阴道微生态正常组与失调组的HPV感染对比

阴道微生态正常的HPV阳性34例，阳性率为17% (34/200)，阴道微生态失调的155例患者中HPV阳性24例，阳性率为15.48% (24/155)，两组差异无统计学意义(χ² = 0.147, P = 0.702)。见表2。

Table 2. Comparison of HPV infection between normal and dysregulated vaginal microecology group

表2. 阴道微生态正常组与失调组的HPV感染对比

3.2.2. 阴道微生态正常组与VVC组的HPV感染对比

阴道微生态正常的200例患者HPV阳性34例，阳性率为17% (34/200)，阴道微生态为VVC的43例患者中HPV阳性13例，阳性率为30.23% (13/43)，两组差异有统计学意义(χ² = 7.889, P = 0.005)。见表3。

Table 3. Comparison of HPV infection between normal vaginal microecology group and VVC group

表3. 阴道微生态正常组与VVC组的HPV感染对比

3.2.3. 阴道微生态正常组与AV组的HPV感染对比

阴道微生态正常的200例患者中HPV阳性34例，阳性率为17% (34/200)，阴道微生态为AV的73例患者中HPV阳性13例，阳性率为17.81% (13/73)，两组差异有统计学意义(χ² = 23.401, P < 0.001)。见表4。

Table 4. Comparison of HPV infection between normal vaginal microecology group and AV group

表4. 阴道微生态正常组与AV组的HPV感染对比

3.2.4. 阴道微生态正常组与BV组的HPV感染对比

阴道微生态正常的200例患者中HPV阳性34例，阳性率为17% (34/200)，阴道微生态为BV的12例患者中HPV阳性4例，阳性率为33.33% (4/12)，两组差异无统计学意义(χ² = 1.093, P = 0.296)。见表5。

Table 5. Comparison of HPV infection between normal vaginal microecology group and BV group

表5. 阴道微生态正常组与BV组的HPV感染对比

3.2.5. 阴道微生态正常组与混合性阴道炎组的HPV感染对比

阴道微生态正常的200例患者中HPV阳性34例，阳性率为17% (34/200)，诊断为混合性阴道炎的45例患者中HPV阳性12例，阳性率为33.33% (12/45)，两组差异无统计学意义(χ² = 2.251, P = 0.134)。见表6。

Table 6. Comparison of HPV infection between normal vaginal microecology group and mixed vaginitis group

表6. 阴道微生态正常组与混合性阴道炎组的HPV感染对比

3.3. 阴道微生态检查结果与HPV检测结果相关性

阴道微生态功能学检查，AV评分与HPV有统计学意义(χ² = 156.819, P < 0.001)，表现为当AV评分 > 4时HPV感染率上升。而菌群密集度I级或IV级、菌群多样性I级或IV级、pH值 > 4.5，孢子菌丝阳性、清洁度III~IV度、SNA (唾液酸苷酶)阳性、过氧化氢阴性、氨基糖苷酶阳性、白细胞酯酶阳性、Nugent评分7以上时HPV感染率无统计学意义(P > 0.05)。见表7。

Table 7. The vaginal microecology results matched the HPV test results

表7. 阴道微生态检查结果与HPV检测结果对比

4. 讨论

阴道微生态是女性阴道微生态是由阴道解剖结构、内分泌调节、微生物菌群及局部免疫系统共同组成的生态系统，其受年龄、月经、用药、阴道灌洗、避孕方式等多种因素影响，是宿主体内微生物与环境相互制约、相互协调而形成的动态平衡系统[9]。 如果阴道微生态平衡被打破，免疫系统受到损害，外来微生物就会侵入生殖系统，并降低免疫系统对HPV和其他病原体的清除率[10]。而HPV感染与宫颈癌有关且阴道微生态在HPV感染诱发宫颈病变的过程中起着重要作用[11] [12]。

本次研究中同时进行阴道微生态和HPV检查的患者中共有528人，其中100人感染了HPV，200人阴道微生态正常、155人阴道微生态失调、128人感染单纯性阴道炎(AV 73例、VVC 43例、BV 12例)、45人感染了混合性阴道炎(AV + BV 30例、VVC + AV 10例、VVC + BV 1例、VVC + BV + AV 4例)。本次研究显示感染单纯性阴道炎的患者中以AV为主，而混合性阴道炎中以BV合并AV为主，且根据混合性阴道炎专家共识指出的在AV诊断纳入研究后BV合并AV的感染率较高与本实验结果一致[13]。

本次研究还显示单纯性AV患者的HPV阳性率与阴道微生态正常的患者相比出现显著性增高(χ² = 23.401, P < 0.001)，可能是因为正常人阴道微生态微生物菌群以厌氧菌为主，其与需氧菌的比例为5:1，而AV则是以阴道中需氧菌的大量繁殖为主要表现的阴道炎，这提示以需氧性细菌为主要菌群的阴道微生态与正常阴道微生态菌群组成差异较大，这种阴道微生态可能对HPV感染的抵御能力和清除能力更低。本院妇科医师应积极治疗AV患者以及提醒AV患者采取针对HPV感染的预防措施，减少HPV感染人群的扩大。单纯性VVC的HPV阳性率与阴道微生态正常的患者相比出现显著性增高(χ² = 7.889, P = 0.005)，与阴道炎HPV联合检测专家共识中VVC与HPV感染具有正相关性一致，VVC患者可能由于大量假丝酵母菌生长繁殖，产生侵袭酶而导致黏膜组织的通透性增加，造成阴道上皮细胞破坏，局部免疫力低下增加HPV的易感性并降低HPV的清除率[14]。本次研究中单纯性BV的比例较低(12例，6.94%)，该结果与Abbe等人的数据——发病率(23%~29%)并不一致，这可能本次实验样本量较少有关[15]，一般认为BV的阴道菌群多样性与密集度会明显上升，且BV患者阴道中可产生大量黏蛋白降解酶，引起阴道微环境pH值升高，破坏阴道黏膜屏障，导致外来微生物黏附增加，从而容易导致某些其他阴道疾病的发生[16]。研究显示混合性阴道炎患者HPV阳性率与阴道微生态正常患者并无显著差异，混合性阴道炎的局部免疫情况更为复杂，多种炎症因子的大量释放可能增强了部分上皮细胞的免疫能力，这可能削弱了HPV的感染能力并且可能与本次研究样本量较少有关[17]，混合性阴道炎有更为长期的病程以及更严重阴道微生态功能紊乱[13]，使得其阴道抵御外来病原体入侵的能力减弱，且混合性阴道炎中HPV感染也会促使普雷沃菌等致病菌菌群丰度上升，加重病情[14]，这需要临床医师提高警惕，加强检验和随访治疗。

阴道微生态形态学和功能学结果能在一定程度上反映阴道微生态的情况，本次研究显示，仅有AV评分4分以上的患者HPV阳性率较AV评分0~3分的患者有显著上升(χ² = 156.819, P < 0.001)，AV评分也称为Donders评分，是Donders提出的阴道分泌物生理盐水评分标准[18]，该种评分方法通过乳杆菌分级、白细胞数量、含中毒颗粒的白细胞所占比例，背景菌群及基底旁细胞比例这五个项目分别评分对阴道微生态的状态进行评价。首先乳杆菌分级分为四级分别为I级为多量乳杆菌且无其他细菌(0分)，IIa级为以乳杆菌为主的混合菌群(0分)，IIb级为乳杆菌比例严重减少的混合菌群(1分)，III级为乳杆菌严重减少或缺失(2分)。背景菌群评分为：背景菌群不明显(0分)、肠杆菌类的小杆菌(1分)、球菌或呈链状(2分)。乳杆菌分级及背景菌群评分的升高反映了阴道菌群中乳杆菌的减少及杂菌的增多。乳杆菌的减少及杂菌增多会导致谷胱甘肽、糖原和磷脂相关代谢物浓度低，而以上代谢产物减少可能会促进HPV的感染[19]。白细胞数量及含中毒颗粒的白细胞所占比例反映了阴道炎症的程度，阴道炎症是一种天然的免疫反应，但HPV可通过免疫逃逸来对阴道上皮细胞进行感染[20]。基底旁细胞比例的上升反映了阴道粘膜的萎缩，阴道黏膜的萎缩导致了阴道上皮防御功能的减低，可能会导致HPV感染的增加[21]。这个结果也反映了AV对HPV感染的促进作用，对于AV患者应当积极治疗，注意防范HPV的侵入，其他阴道微生态各项指标异常对HPV感染的关联性并无统计学意义(P均<0.05)，这可能与地区差异以及样本量较少有关。

综上所述通过分析阴道炎以及功能学、形态学指标与HPV感染之间的相关性，得到了AV与VVC患者HPV感染率增高有相关性，这提示了我们要关注阴道炎患者的HPV感染情况，加强检查和随访调查以减少HPV的感染率。但本次研究的部分结果没有与HPV感染有相关性的结果，这需要我们进一步的跟踪研究以及扩大样本量和增加研究时间以增加对妇科门诊临床工作的指导性意义。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献