1. 引言

原发性干燥综合征(pSS)作为一种多系统自身免疫性疾病，其主要特征是淋巴细胞浸润，即多数pSS患者的外分泌腺可受到不同程度地累及，同时可在血液中检测到抗SSA、抗SSB等多种自身抗体。多数情况下，疾病在数月至数年的时间内潜伏发展。pSS包括典型的口干、眼干、肌肉骨骼疼痛以及其他脏器不同程度的受累等特征性的症状。抗SSA抗体和抗SSB抗体是诊断pSS的标志性抗体，但在疾病前期检出率较低，敏感性相对较差[1]。刘荷江等人[2]通过实验证实联合诊断pSS时各抗体的准确率、灵敏度及特异度均有所提高。综上，血清学标志物的检测对pSS有一定的诊断价值，抗体的联合检测更具有一定的临床意义。但由于抗SSA、抗SSB抗体不仅可以在pSS中出现，在多种自身免疫系统疾病中也可出现，特别是在疾病早期或症状不典型时，容易造成误诊或漏诊。近年来，随着研究深入，多种血清学标志物如抗Ro52抗体、抗着丝点抗体、抗M3R抗体、水通道蛋白5、抗唾液腺蛋白1抗体等取得了一些新的进展，为疾病的诊疗及预后提供了新的契机，对该疾病的进一步认识具有重要的意义。

2. 血清学标志物

2.1. 抗Ro/SSA抗体、抗La/SSB抗体

原发性干燥综合征(pSS)作为自身免疫性疾病，由T和B细胞对自身抗原(Ro/SSA、La/SSB和其他)的异常免疫反应介导，被认为是pSS发展的主要机制。抗Ro/SSA、抗La/SSB抗体是诊断pSS标志性抗体，研究发现其与多系统受累、高球蛋白血症以及B细胞活化等密切相关[3]。这种自身抗体主要针对人类Ro/La核糖核蛋白复合物的成分，该复合物由富含尿苷的小细胞质RNA和具有不同生物学功能的共价结合蛋白Ro52、Ro60和La组成。Ro52抗原是E3作为在炎症中提供负反馈调节的连接酶，Ro60是一种RNA降解蛋白，而La是一种磷蛋白，在其他细胞功能中调节RNA的可用性[4]。He等[5]报道指出，pSS患者抗SSA和抗SSB的敏感性分别为45.5%和30.9%，其特异性分别为83.8%和97.7%。在Vasiliki-Kalliopi [6]研究中，分别有33%~74%和23%~52%的pSS患者存在抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体，而抗La/SSB抗体很少单独存在。

抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体阳性的pSS患者与疾病严重程度和进展密切相关，这类患者往往发病年龄早，更容易出现腮腺反复肿大的症状，同时在小唾液腺组织中观察到更多的淋巴细胞浸润[7]。此外，其发生淋巴结肿大、脾肿大、血管炎及雷诺现象等腺外表现的发生率显著升高[8]。少数pSS患者表现为孤立的抗La/SSB抗体阳性，这类患者发生严重的脏器受累频率相对较低，但ESSDAI疾病活动度评分较高[9]。而在抗Ro/SSA抗体、La/SSB抗体阳性及唇腺病理活检阳性的患者中，其发生淋巴瘤的风险显著升高[10]。在Quartuccio L等人研究中同样发现抗Ro/SSA、抗La/SSB抗体阴性的pSS患者中B细胞活化水平明显降低[11]。Maślińska等人研究报道抗SSB抗体与抗SSA抗体与pSS的疾病活动度和严重程度有一定的相关性，同时抗体可能对预后会有一定的影响，尤其抗Ro/SSA抗体表现出更高的临床相关性[12]。

在新生儿中，抗SSA抗体阳性与胎儿心脏畸形相关。流行病学研究显示，抗SSA抗体阳性患者的胎儿心脏病变发生率约为2%，而对于有不良妊娠史，特别是有过胎儿心脏畸形史的患者，其再次妊娠时胎儿心脏病变的风险增加至18% [13]。抗SSA抗体相关的胎儿心脏病变不仅表现为房室传导阻滞，实验表明，母亲体内的抗SSA抗体能够通过胎盘屏障传递给胎儿，诱发新生儿狼疮[14]。病变机制主要为血管炎，不仅会有皮肤一过性损害，严重时可引起胎儿心肌细胞炎性改变[15]，导致房室传导阻滞和心肌细胞纤维化等心脏问题[16]。其中三度房室传导阻滞是最为危重的表现之一。一旦胎儿发生三度房室传导阻滞，其病变通常是不可逆的，且胎儿的死亡风险显著升高。此外，在Lin [17]等人研究中表明，抗Ro/SSA抗体也可能是视神经脊髓炎谱系障碍(NMOSD)患者复发和EDSS表现不佳的危险因素。但抗Ro/SSA抗体在其发病机制尚未完全阐明。目前已经提出了几种潜在的免疫机制：抗Ro/SSA抗体与SSA抗原结合导致血脑屏障通透性增加[18]。血清AQP4-IgG主要通过与星形胶质细胞相互作用，引起一系列炎症反应，导致中枢神经系统损伤[19]。另一种解释是免疫复合物沉积导致神经病理变化，包括轴突退化以及在某些情况下有髓纤维的丢失[20]。综上，在临床中应强调个体化随访，对于抗SSA抗体阳性的病人要早诊早治。

2.2. 抗Ro52抗体

抗Ro52抗体特异性较差，可出现在多种自身免疫性疾病，约有一半的患者会产生该抗体。早期研究认为Ro/SSA抗原是由分子量相近的两部分多肽(52 kD和60 kD)组成的同一大分子复合体，即抗Ro/SSA抗体包括抗Ro52和抗Ro60两部分[21]。然而，在2002年，Peene等用HeLa-S100免疫印迹实验证实，抗Ro-52抗体是独立存在的自身抗体，其不与Ro60和SSB抗原产生反应[22]。天然SSA抗原只有Ro60而并不包括Ro52，抗Ro60和抗Ro52并不属于同一抗体系统。

Ro52抗原基因位于人类11号染色体短臂未端，其表达的Ro52抗原被标记为TRIM 21，因此抗Ro-52抗体也称为抗TRIM 21抗体[23]。TRIM 21蛋白具有典型的三个结构域，即环指/Bbox/卷曲–螺旋(RING finger/Bbox/coiled-coil, RBCC)结构，其中已知环指结构域具有E3泛素连接酶活性，在蛋白质的泛素化修饰中起到积极作用[24]。Oke等人研究发现，细胞内抗Ro52抗体的表达可能会受到多种刺激的上调，包括干扰素(IFN)-α，紫外线(UV)辐射和氧化应激[25]。因此，抗Ro52阳性的SS患者通常表现出更多的临床和实验室特征。既往研究表明抗Ro-52抗体是多发性肌炎/皮肌炎、系统性硬化症合并间质性肺病的独立危险因素，抗Ro-52阳性的患者，预后更差，死亡率也更高。关于它与干燥综合征相关间质性肺病之间的关系，目前仍存在争议。但Decker等人和Chan的综述提供了一些线索[26] [27]。Ro52蛋白通过作为与病毒抗原结合的免疫球蛋白的细胞质Fc受体介导细胞内抗体免疫。当特异性抗体识别病原体时，它们可以在感染期间被携带到细胞内，而一旦进入胞质溶胶，与抗体结合的病原体就会被Ro52识别，Ro52不仅可以催化K63连接的泛素链形成，激活先天免疫途径，还可将传入的抗体-病毒复合物引向蛋白酶体降解，从而中和病毒并阻止感染[26]。此外，Ro52蛋白作为E3泛素连接酶，对细胞蛋白的泛素化至关重要，包括各种干扰素调节因子。这些因子在介导1型干扰素中起着关键作用，而1型干扰素是抗微生物防御，特别是抗病毒反应所必需的。Ro52蛋白可被1型干扰素诱导，其E3泛素连接酶活性可能建立负反馈机制。这种机制调节1型干扰素的过量产生和抗病毒应答期间免疫系统的延长激活，从而降低自身免疫性疾病发展的风险。但因Ro52蛋白在肺部的表达量比在身体其他部位的表达量要多，抑制Ro-52蛋白的调节活性可能导致免疫反应过度活跃，进而引起肺部炎症。Buvry等人首次表明，抗Ro52抗体是pSS患者ILD的独立危险因素，同时伴RF阳性率的升高[28]。ILD随着疾病进展可能导致通气衰竭和继发性肺动脉高压，严重者危及生命的并发症[29]。此外，与没有ILD的患者相比，ILD患者出现雷诺现象的频率更高，这表明微血管缺血过程可能在肺损伤发作中发挥重要作用[29]。Palm研究表明[30] pSS患者肺部受累的主要危险因素包括男性、吸烟、疾病的长期演变、全身系统性表现、高丙种球蛋白血症和抗SSA抗体的存在等多种因素相互作用所致。经抗SSA抗体、抗SSB抗体和类风湿因子状态校正的多变量分析证实，抗Ro52抗体的存在导致pSS-ILD发生的风险升高，即表明抗Ro52抗体是pSS-ILD的独立危险因素[28]。研究表明，这些患者病程持续时间长，常伴有小唾液腺的广泛淋巴细胞浸润、严重的外分泌腺功能紊乱以及反复腮腺肿大。此外，抗Ro52阳性的患者更容易合并其他并发症，如贫血、白细胞减少症、血管炎、肾功能不全以及间质性肺病变(ILD)等。这些特征表明抗Ro52抗体在疾病的严重程度和临床表现中可能起着重要的作用[1] [28] [31]。然而，有趣的是，MontanoLoza等人[32]还发现，抗Ro52抗体与抗可溶性肝抗原、肝硬化的发展和更差的预后有关。李等人[33]发现，自身免疫性肝炎(AIH)中抗Ro52抗体阳性的总体患病率高于慢性乙型或丙型肝炎感染，在原发性胆汁性胆管炎(PBC)中同样也发现了抗Ro52抗体的存在，其比例与AIH相似。在Devesa等人[34]的一项研究发现，170名AIH患者中有65例(38%)患者抗Ro52抗体阳性。抗Ro52阳性的AIH患者发生肝硬化和肝死亡或需要肝移植的概率更高[32]，但AIH和抗Ro52抗体之间存在关联性还需要进一步的研究来确定，同时抗Ro52抗体相关的系统性自身免疫的广泛表现较为显著，需要进一步的研究来描述抗Ro52抗体与临床之间的精确关联。

2.3. 抗着丝点抗体

抗着丝点抗体(ACA)是抗核抗体的一种类型，主要针对着丝点蛋白质抗原。ACA已在患有不同风湿性疾病的患者中得到描述，包括CREST 综合征、原发性胆汁性肝硬化、原发性雷诺病、类风湿性关节炎和没有明显结缔组织疾病的受试者[35]。近年来的研究发现，pSS患者也可出现ACA，且阳性率在1%到13%不等[36]。Nakamura等[37]研究发现，ACA阳性且抗Ro/SSA抗体、抗La/SSB抗体阴性的pSS患者更易发生雷诺现象且其血清IgG水平相对较低。在唇腺活检的病理组织中，单核细胞浸润级别低，但其小唾液腺中的组织更倾向于纤维化，而非典型的炎症主导的病理过程。另有研究还表明，ACA阳性的pSS患者中雷诺现象、肝脏受累的发生率较高，而出现白细胞减少、多克隆高球蛋白血症以及类风湿因子、抗SSA、抗SSB抗体的阳性率较低[36]。以上发现均提示具有ACA的pSS患者在临床表现、血清学特征及病理特点上与传统的抗SSA或抗SSB抗体阳性患者存在显著差异，应被视为一种特殊亚型。值得注意的是，这类患者出现淋巴瘤的风险较高，但这方面的结论仍需更进一步的研究、随访来验证[38]。

2.4. 抗毒蕈碱乙酰胆碱3受体抗体

抗毒蕈碱乙酰胆碱3受体抗体(抗M3R抗体)是一种在pSS患者血清中发现的自身抗体，近年来被认为可以作为诊断pSS的一个潜在血清学标志物。M3R受体广泛存在于多种组织中，特别是在腺体和神经系统中。抗M3R抗体的存在能够特异性结合并抑制M3毒蕈碱乙酰胆碱受体，从而干扰乙酰胆碱与受体的正常结合。这种干扰阻断了细胞内信号传导通路，从而影响腺上皮细胞的正常功能，导致腺体的分泌功能下降。这种作用在pSS患者中尤为明显，患者常常表现出口干和眼干等症状。

为了证实M3R在自身免疫性涎腺炎中的作用，Sumida等人将M3R基因敲除小鼠的脾细胞移植到Rag−/−小鼠体内。结果显示，接受脾细胞移植的Rag−/−小鼠表现出严重的涎腺炎病理特征，同时血清中抗M3R抗体的水平显著升高，而唾液分泌量则明显减少。病理组织学显示，移植后的小鼠唾液腺中有大量单核细胞浸润，主要为CD4+T细胞，同时伴有上皮细胞的破坏。这项研究不仅阐明了M3R在自身免疫性涎腺炎中的抗原角色，还为pSS的发病机制研究提供了重要的实验依据[39] [40]。在K. Jayakanthan [41]研究中发现唾液中的抗M3R抗体阳性在年轻的pSS患者中更为常见，并伴有高球蛋白血症和较短的疾病持续时间。He等人针对血清和唾液使用相同的抗原检测，他们对血清测定的敏感性和特异性分别为62.2%和95.1% [42]。Kovacs等[39]在抗SSA抗体阴性患者中检测到了唾液中的抗M3R抗体，且与白细胞减少症呈正相关。因此，尽管SSA和SSB抗体呈血清阴性状态，但该检测有可能用作pSS分类的辅助测试，尤其是那些对pSS有强烈临床怀疑的患者。

2.5. 其他血清学标记物

随着对pSS疾病的病理生理学研究深入，pSS的诊断标准经常被重新评估。水通道蛋白(AQP)是一类高度特异性的跨膜蛋白，可以在细胞膜上形成选择性水分子通道，有效促进水和小分子跨细胞膜的快速运输[43] [44]。迄今为止，已经在人类中鉴定出13个AQP亚型，并基于功能和结构相似性分为三个亚家族。AQP5在促进细胞水运输并参与各种细胞过程中起着关键作用[45]。AQP5在不同的人体组织中广泛表达，尤其是在唾液和泪腺中。在pSS患者中，已经检测到针对AQP5的自身抗体，这与唾液分泌的降低密切相关，对腺功能有着直接影响[46]。罗慧臣等[47]利用免疫组织化学法检测到AQP5在干燥综合征(SS)患者唇腺中表达，且AQP5主要分布在肌上皮细胞和导管中，而腺上皮的表达则相对较弱。这一发现揭示了AQP5在SS患者中的异常分布特征，为SS患者口干症的发病机制提供了重要线索。

早在2001年的时候，Serge Steinfeld S等[48]就通过大鼠实验发现，敲除AQP5基因的大鼠在唾液分泌速率生成方面明显降低。尽管大量研究已证实pSS的发病与唾液腺等外分泌腺体的组织破坏存在相关，但pSS的发病严重程度与腺体的破坏程度并不水平，这可能与多种因素有关，包括免疫系统的异常反应、细胞因子的释放、腺体微环境的改变以及其他系统性因素的影响。此外，炎症已被证明会引起AQP5定位的重大变化，在SS患者中，由于淋巴细胞浸润破坏了腺泡细胞，可以观察到AQP5渗出。这些变化被认为是由于炎症性浸润和对腺上皮上皮的损害而引起的，强调了炎症环境在破坏AQP5转运中的作用，从而引起AQP5的下调[49]。

近年来，在pSS中还发现了抗唾液腺蛋白1 (SP1)抗体、抗碳酸酐酶6 (CA6)抗体以及抗腮腺分泌蛋白(PSP)抗体，作为识别特定唾液腺和泪腺组织的抗体，不仅丰富了pSS的血清学标志物谱，还为理解疾病的病理机制提供了新的线索[50] [51]。既往研究发现抗CA6抗体与SS中的肾小管酸中毒相关[6]。在一项构建IL-14α转基因小鼠中还研究发现，注射SP1蛋白的小鼠组，其颌下腺和泪腺的淋巴细胞浸润更为明显，唾液流率下降更低，且抗SSA、SSB抗体测定更高，SP1抗原抗体免疫复合物的沉积加速了pSS的疾病进程[52]。而在SS小鼠模型中进一步表明，这些抗体的表达要早于抗Ro和抗La抗体[50]，更常见于早期或轻度疾病的SS患者[53]。抗SP1、抗CA6和抗PSP抗体已被证明是系统性硬化症和混合性结缔组织病中继发性SS的潜在良好标志物，与这些标记物相比，抗Ro的敏感性和特异性较低，但随着疾病的进展，这些自身抗体可能会消失。目前还需要进一步的研究来确定其在SS过程中表达的时间以及病理生理学中的作用。因此，尽管腺体的破坏是pSS的一个重要方面，但要全面理解该病的发病机制，还需要考虑其他可能的因素。这提示我们在研究和治疗pSS时，除了关注腺体的结构损伤外，还应关注功能性改变和其他相关的免疫机制。

3. 展望

在pSS疾病的诊断、发病机制和预后中，血清学标志物扮演着至关重要的角色。尽管传统的自身抗体如抗Ro/SSA和抗La/SSB，已被广泛应用，但其特异性和敏感性仍存在一定局限性。此外，唇腺活检作为病理学诊断的“金标准”，由于其创伤性、取材困难以及早期活检率低等问题，常常导致pSS患者的诊断延迟或误诊。因此，提高诊断率变得尤为重要。随着对pSS发病机制研究的不断深入许多血清学标志物被发现，这对我们在早期pSS诊断中具有一定的指导意义，但仍需克服诸多挑战。未来，随着研究的深入和技术的进步，这些血清学标志物有望在pSS的早期诊断、个体化治疗和预后评估中发挥更大的作用。

参考文献