1. 引言

抑郁作为常见的精神疾病/状态，其可能导致严重的结果，包括工作能力下降(Lee et al., 2018; Tran et al., 2019)、人际交往能力降低、影响身体健康(Ho, Tan, Ho, & Chiu, 2019; Ho et al., 2018)以及生活质量(Tran et al., 2020)，甚至导致自杀(Do et al., 2020)。医护人员是抑郁发生的高危人群(Callaghan, Tak-Ying, & Wyatt, 2000)，有报道，医护人员抑郁症比例是普通人的4倍。其中，其工作紧张、工作强度高以及职业压力等原因，使得护士抑郁发生率居高不下。有研究数据表明，国内护士抑郁症状发生率高达43%，并且还有升高的趋势(Xie et al., 2020)。特别是新冠疫情发生以来，很多护士需要面对一线风险人群，也使得护士抑郁有升高的趋势(Chew et al., 2020; Tan et al., 2020)。有报道，新型冠状病毒肺炎抗疫一线护士47.56%存在中度以上抑郁(庞永丽，方蘅英，陈妙霞，陈苑莉，李莉莉，2020)。因此，本研究采用匿名问卷调查的方式，采用整群抽样方法，对重庆地区三甲医院护士进行抑郁的现状调查，并分析其主要影响因素及危险因素，以期为卫生行政部门制定相关政策提供科学依据，为护士心理问题干预提出合理化建议，以促进护士群体的身心健康、提高工作效率和护理质量。

2. 资料与方法

2.1. 调查对象

采用便利抽样的方法，于2020年9月至2021年3月间采用问卷星形式发放调查问卷，选取了重庆市三甲医院共计7所，医院性质包括3所地方综合医院、2所地方专科医院、2所军队综合医院。

2.2. 纳入与排除标准

调查对象纳入标准：① 自愿参加；② 无影响心理测试的疾病。

调查对象排除标准：① 患有影响生活质量的重大疾病；② 最近服用过某种精神疾病(焦虑、抑郁)药物者；③ 有精神病史或吸毒史。

2.3. 样本量的计算

根据抽样调查的样本公式计算结果确定样本量，公式为：

$n={\left(\frac{Z_{\alpha }}{\delta }\right)}^2\left(1-p\right)p$

$\delta$ = 0.05， $Z_{\alpha }$ = 2.58，容许误差定为0.05，根据文献数据p = 0.4，带入公式计算样本量约为639人。另加10%的样本流失量，计算所得样本量为703人。为保证充足样本量，根据实际情况适当增加样本量。

2.4. 调查工具

1) 一般资料调查表

对调查对象的社会人口学特征以及可能会影响护士抑郁状况的因素进行调查。一般资料调查表由课题组研究者通过文献阅读分析法形成调查表初稿，由小组会议讨论确定可能的影响因素，最后形成终稿。调查问卷内容主要包括社会人口学特征及执业环境。社会人口学特征包括：性别、年龄、学历、职称、工作年限、婚姻状况、所在科室、睡眠情况。执业环境内容包括：月收入、工作压力与压力来源、夜班情况(频率)、加班情况、工作环境满意度等内容。

2) 抑郁自评量表

Zung抑郁自评量表(Self-rating depression scale, SDS)是由美国心理学家Zung于1965年编制，用于评定抑郁症状的严重程度。该量表包含20个条目，每个条目按1~4四级评分，评定时限为“最近一周”。每个项目按症状出现的频度分为４级评分，其中10个为正向评分、10个为反向评分；若为正向评分题，依次评为1、2、3、4分，反向评分题则评为4、3、2、1。按照中国常模结果标准，其中53~62分为轻度抑郁、63~72分为中度抑郁、73分以上为重度抑郁(李嘉雯，2011；王艺璇，颜琬华，宋琼，2020)。该量表已在国内有较好的信效度，能够准确的反应调查者的抑郁程度，在中国的常模为(41.88 ± 10.57)分。

2.5. 质量控制

1) 本次调查经过医院伦理委员会审查批准，调查问卷首页有知情同意书提示，同意后方可进行填写，如果不同意可随时退出不参与填写。

2) 采用问卷星编制调查问卷。

3) 联系医院负责人，转发电子问卷二维码至医院护士群内，且同步发送调查问卷的统一指导语。以自愿参与为原则。

4) 为保证问卷填写的完整性，将所有条目设置为“必答题”。

2.6. 数据整理和统计分析

至截止日期后，将问卷填写结果导出至Microsoft Excel 2016进行整理，按照问卷纳入与排除标准剔除不符合要求问卷。

采用R语言mgcv软件包(6.3-0版本)对数据进行分析。连续性资料，如符合正态分布用(均数 ± 标准差)表示，非正态分布用中位数(四分位数间距)表示；分类资料采用构成比、频数表示。采用t检验、χ²检验、二元Logistic回归分析抑郁影响因素。采用样条函数评估连续性资料的非线性趋势。P < 0.05表示具有统计学意义。

3. 结果

3.1. 纳入研究人群情况和基本特征

共收到调查问卷947份，剔除33份符合排除标准的问卷(其中有28份近期服用抗焦虑/抑郁药物)，在剩余914份中，调查对象身份为规培护士有13份，考虑规培护士样本量太少故剔除，共计回收有效问卷901份，问卷的有效率为95%。本次调查中有不同程度抑郁的患者合计358人，阳性率39.73%。其中，轻、中、重度抑郁分别为213人(23.64%)，132人(14.65%)，13人(1.44%)。各个类型医院抑郁发生率总体差别不大。具体而言，地方综合医院发生率相对较高，为40.72% (125/307)；其次为军队综合医院，为39.78% (109/274)；最后为地方专科医院，为38.75% (124/320)。检验结果显示，三组间无显著差异(X² = 0.25, P = 0.88)。

3.2. 不同科室抑郁状态阳性率比较

不同科室间阳性率差别较大。阳性率最高的为口腔科，达到62.50%，阳性率超过50%的科室还有3个，分别为康复科、急诊科、肾内科，阳性率处于40%~50%的有12个，阳性率在40%以下的有13个。详细见表1。但不同科室间不存在统计学差异(X² = 28.539, P = 0.4362)。

3.3. 抑郁相关因素单因素分析

从表2可以看出，婚姻状态、收入水平、感到压力、加班程度、工作环境满意度、睡眠质量对抑郁的发生相关。

3.4. 多因素危险因素分析

将护士是否抑郁作为因变量，与抑郁发生可能存在联系的变量作为自变量(P ≤ 0.1)进行逐步Logistic回归。考虑收入水平作为等级变量，可能存在非线性趋势，采用样条函数拟合收入水平的非线性趋势。

经过逐步回归，结果发现婚姻状态、收入水平、感到压力、睡眠质量，是影响护理人员抑郁情绪的影响因素，并且收入水平对抑郁的发生具有显著的非线性效应(X² = 13.55, P < 0.001)，结果见图1，可以看出收入水平和抑郁存在显著的非线性关系，收入水平在7000以下时，抑郁发生率变化不明显，而在7000以上时，随着收入增加，抑郁发生率显著降低。其他各个因素对抑郁发生率的影响见表3，可以看出，影响抑郁发生最大的因素是睡眠质量。

3.5. 敏感性分析

为了评估模型的稳定性，我们采用改变非线性项(收入水平)的自由度，采用其他样条函数，把科室作为随机效应，分别评估四个因素影响的显著性。结果见表4，可以看出，在改变部分参数后，因素依然保持显著，说明了模型的稳定性，结论可靠。

3.6. 抑郁人群压力来源分析

对存在抑郁症状的护士压力来源进行分析，重庆地区三甲医院护士中，医院考试是导致压力产生的主要原因，其次依次为工作、生活和学习等，见图2和图3。

4. 讨论

随着人们健康意识的增加，对护理服务的需求也不断增长，导致护理工作负荷不断增大；人们的法律与维权意识的增加，导致护士所承受的工作压力以及职业压力愈来愈明显。自2019年12月新冠肺炎暴发以来，人们期待的后疫情时代迟迟不来，疫情并未完全消失，而是时有起伏，疫情防控已经作为一种工作常态，高风险、超负荷的临床工作及疫情防控工作等来自多方面的因素严重威胁着护士的心理健康，护士的心理健康问题直接影响医疗护理质量，是当前各级医疗机构不得不重视的问题。

本研究通过对重庆地区三甲医院护士的抑郁现状及影响因素进行调查，发现重庆地区三甲医院护士抑郁发生率与全国平均水平相当，为39.73% (Xie et al., 2020)。其中，轻、中、重度抑郁分别为23.64%、14.65%、1.44%。不同医院类型、科室之间无明显差别。影响因素分析显示婚姻状态、收入水平、感到压力、睡眠质量，是影响护士抑郁情绪的影响因素，并且收入水平对抑郁发生率的影响为非线性，呈现先缓慢升高后显著降低的趋势。

总体而言，重庆地区三甲医院护士抑郁发生率在全国范围内处于中等水平(Xie et al., 2020)。但是近两年以来，由于新冠疫情的影响，全国范围内调查显示不同人群之间存在更大的差异。有报道，南宁地区疫情防控中传染病医院护士不同程度抑郁率高达70% (李忠明等, 2021)，河北某医院抑郁症状发生率为33% (翟晓艳等，2022)，而宁夏地区急诊科护士在新冠肺炎疫情期间抑郁现况调查中显示其抑郁阳性率为54.4%。可以看出，不同地区新冠疫情不同，对新冠采取的政策各异，也是导致其分布差异的原因之一。

收入水平与抑郁发生显著相关，并且呈非线性。从分析结果可知，月平均收入在7000以下时，对抑郁的影响不大，高于7000时，随着收入增加，抑郁风险降低。首先，收入较低人群一般为低年资护士，毕业时间较短，所面临的工作生活压力较低，因此，收入影响较小。其次，临界值7000元，略高于重庆市的平均工资水平，根据重庆统计局数据显示，2021年全市规模以上企业就业人员年平均工资为74,022元，使得其能保持在重庆市的平均生活水平，之后收入越高，生活质量越高，使得抑郁风险降低。最后，待遇提高的同时，改善了生活质量，使得护士能够更加专心于自己的工作和生活。

睡眠质量在心理相关研究中被广泛提及，并且结果均显示呈正相关(王东博，华明蕊，潘悦达，白咏梅，韩德民，2018；盛嘉伟，王娟，2021)。睡眠是人的基本生理需求。睡眠质量低、睡眠时间不足严重影响护理工作质量和工作效率，同时也影响护士身心健康，发生焦虑、抑郁情绪(盛嘉伟，王娟，2021)。睡眠质量下降会导致工作倦怠发生率增高，护士工作倦怠越严重，护理不良事件发生率越高(张秀茹，李改云，张爱玲，乔合欣，2011；李小莉，夏玉兰，犹忆，李静，李小芳，2017)。有研究显示，正念减压训练、耳穴压豆法等训练能有效降低临床护士的焦虑、抑郁水平，并改善其睡眠质量(刘国杰等，2021；周琴，戴亚琴，赵文，陈林，2020；张晓娇等，2020；马玲，2019)。因此，护理管理者应合理配置护理人力资源，规律排班，避免夜班过于频繁，以减少夜班工作对睡眠质量的影响。护士自身应劳逸结合，正确使用心理技术与疗法，改善睡眠质量，确保护理质量，保障患者安全。

婚姻状态分析中，离婚的抑郁发生率显著高于未婚和结婚，这在众多其他人群中已有显示。如天津市滨海新区老年女性中无配偶人群焦虑抑郁程度高于有配偶人群(刘梦焦，霍玉霞，王敬华，王爽，2022)。在本研究中，未婚人群由于社会压力小，婚姻未对其有显著影响；而结婚人群中，由于配偶陪伴可以协助解决生活中遇到的问题，共同度过难关；而离异人群则要独自面对生活的困难。因此离婚人群抑郁危险性高于未婚和结婚。然而，在蚌埠市三甲综合医院ICU医护人员心理健康状况调查分析中，已婚是焦虑和抑郁的危险因素(赵飞，2018)。其原因可能有抽样偏倚导致的人群分布不一致，也有可能人群处在不同的人生阶段使得结果不同，同时也体现了婚姻对心理的影响存在两面性。

感到压力是当事人的一种主管感受。如果护士对工作充满热情、把工作当做爱好，必然能够降低工作中的压力，提高工作积极性，同时也不会导致心理负担。相反，把工作当做负担则会加重工作心理压力，使得抑郁风险增加。因此，要充分引导护士对护理工作的认识，使其充分认识到自己的重要性，感受到工作的价值与意义，既能有效工作，也有利于保持良好的心理状态。

本研究存在一定局限性。首先，既往很多研究都显示不同科室人员抑郁风险不同，尽管本研究纳入样本量较大，但是由于不同医院科室划分不同，尤其是三甲医院科室分布较细，很多科室样本量依然不足，导致科室之间差异不够显著，同时，也是样本量的原因导致无法进一步分析因素间交互作用；第二，网络调查作为可行性较好的方法之一，但是同时也存在调查偏倚，不能代表全部人群；第三，本研究主要调查重庆地区三甲医院临床一线护士抑郁及危险因素，因有研究报道参加抗疫与未参加抗疫的护士的抑郁得分无差异(梁敉宁等，2021)，且调查期间重庆地区的疫情相对平稳，故对调查对象未区分是否参加抗疫，但因地域差异，还需要进一步研究；第四，本研究调查时间为2020年~2021年，由于新冠疫情反复，使得心理状况必然存在波动，需要进一步持续调查。

5. 结论

重庆地区三甲医院护士抑郁发生率相对不高，在全国范围内处于中等水平，婚姻状态、收入水平、感到压力、睡眠质量，是影响护士抑郁情绪的影响因素，并且收入水平对抑郁的发生具有显著的非线性效应。建议医院管理者应该根据医院具体情况，针对以上原因，适当提高护士的薪资待遇，优化护士人力资源配置，改善工作环境，以改善睡眠质量，促进临床护士身心健康，保证患者安全。

致 谢

感谢参与该调查的所有护士和协助调查完成的工作人员。

基金项目

重庆市人民医院医学科技创新基金项目(2019MSXM08)。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献