1. 引言
抑郁障碍是儿童和青少年中最普遍的疾病之一。世界范围内儿童期抑郁障碍患病率约为2.8%，在青春期期间增加至5.6% [1]，近年来该数据有逐渐升高的趋势。非自杀性自伤(NSSI)被定义为蓄意并且没有自杀意图的伤害自己身体的行为，研究显示大约有48%的青少年抑郁障碍患者曾尝试过NSSI [2]。有多项研究显示，NSSI行为是自杀行为发生的最有力预测因子之一[3] [4]。因此，有必要开发有效的治疗方法来管理青少年抑郁障碍患者的NSSI行为。
团体辩证行为疗法(DBT)为辩证行为治疗的技能训练方法之一，对比个体心理治疗，团体治疗的治疗效率更高，且更易被青少年所接受[5]。
本实验尝试应用团体DBT治疗伴有NSSI的青少年抑郁障碍的患者，通过比较团体DBT联合氟西汀治疗与单纯药物治疗前后患者的抑郁症状、认知情绪调节及应对模式的差异，探索DBT治疗伴有NSSI的青少年抑郁障碍的优势，为DBT在临床中的应用提供更多有效性证据。
2. 对象与方法
2.1. 对象
本研究选择2022年10月~2024年4月在青岛市精神卫生中心心理科住院治疗的40名青少年抑郁障碍患者为对象，对符合条件的患者应用随机数据表法分为对照组和实验组。纳入标准：① 年龄在13~18岁；② 根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类(第10次修订本)》ICD-10诊断为抑郁障碍，HAMD评分 > 17分；③ 受教育程度小学以上，能够理解量表和问卷的内容；④ 在过去一年内，报告有5天及以上没有自杀意图的自我伤害行为。排除标准：① 伴有其他严重躯体疾病者；② 滥用精神活性物质者；③ 对治疗不合作者；④ 根据ICD-10诊断为精神分裂症、双相情感障碍等其他精神疾病者。
本研究经青岛市医药卫生科研医学伦理会批准(QDJSWSZXWZLL2022049)。所有患者均为自愿入组。
2.2. 研究方法
2.2.1. 研究工具
① 个人信息采集：包括姓名、性别、年龄、父母婚姻状况、独生子女与否等相关信息。② HAMD：为症状评估量表，总分0~52分。分值越高，抑郁程度越重。③ CERQ：为自评量表。考察应对不良事件时个体倾向于采用的两种不同的认知调节方法：积极认知情绪和消极认知情绪。④ SITBI：为结构式访谈量表，其中与NSSI有关的条目为考察个体NSSI想法及NSSI行为。
2.2.2. 治疗方法
对照组：服用氟西汀(药品名称：盐酸氟西汀胶囊，厂家：诺誉)。按照说明书推荐的青少年抑郁障碍用法用量，起始剂量为10 mg/天，1~2周后，剂量增加至20 mg/天治疗；实验组：在对照组的基础上联合团体DBT。团体DBT由一位取得国家注册二级心理咨询师资格的在职医师进行，每周两次对患者进行团体技能练习，每次至少60分钟。
分别于基线(T0)、治疗开始后4周(T1)、治疗开始后8周(T2)对患者进行HAMD、CERQ、SITBI的评估。
2.3. 统计学方法
使用SPSS 27.0进行数据分析，使用χ²检验比较两组二分类计数资料差异，满足正态分布的计量资料用
示，并使用两独立样本T检验比较两组间差异，使用重复AVOVA分析比较组内差异，偏态分布的计量资料用M (P25, P75)表示，并使用曼–惠特尼检验比较两组间差异，使用Friedman检验比较组内差异。
3. 结果
3.1. 两组一般资料比较
两组一般人口学资料如性别、年龄、独生子女与否、父母离异与否，差异均无统计学意义(P > 0.05)，见表1。
Table 1. Comparison of general characteristics between the two groups (n = 40)
表1. 两组一般资料比较(n = 40)
项目 |
组别 |
t/Z/χ²值 |
P值 |
实验组 |
对照组 |
性别 |
|
|
|
|
男 |
2 |
4 |
|
|
女 |
18 |
16 |
0.78 |
0.38 |
年龄 |
14.5 (13, 16) |
15 (14, 16) |
−0.87 |
0.40 |
独生子女 |
|
|
|
|
是 |
7 |
6 |
|
|
否 |
13 |
14 |
0.11 |
0.74 |
父母离异 |
|
|
|
|
是 |
3 |
1 |
|
|
否 |
17 |
19 |
2.06 |
0.15 |
3.2. 两组不同时间HAMD评分比较
两组不同时间点HAMD评分差异均无统计学意义，两组治疗前与治疗4周后、治疗8周后HAMD评分两两比较，其差异均有统计学意义(P < 0.05)，见表2。
Table 2. Comparison of HAMD scores at different time points during treatment (n = 40)
表2. 治疗不同时间点HAMD评分比较(n = 40)
时间 |
实验组 |
对照组 |
t/Z值 |
P |
T0 |
19 (17, 21.75) |
20.5 (18, 21.50) |
−1.18 |
0.25 |
T1 |
15.9 ± 3.78* |
17.5 ± 4.17* |
−1.27 |
0.21 |
T2 |
7 (5, 11)* |
9.5 (6, 16.75)* |
−1.56 |
0.12 |
注：*表示与本组前一个时间点比较，P < 0.05。
3.3. 两组不同时间点CERQ评分比较
治疗开始前，两组CERQ总分差异无统计学意义(P > 0.05)，治疗4周及8周后，CERQ积极总分实验组高于对照组，消极总分实验组低于对照组，其差异均有统计学意义(P < 0.05)。
实验组不同时间点CERQ积极及消极总分差异均有统计学意义(P < 0.05)。对照组在不同时间点CERQ积极总分差异有统计学意义(P < 0.05)，消极总分差异无统计学意义(P > 0.05)，见表3。
Table 3. Comparison of CERQ scores between the two groups at different time points (n = 40)
表3. 两组不同时间点CERQ评分比较(n = 40)
|
实验组 |
对照组 |
t/Z值 |
P |
积极总分 |
|
|
|
|
T0 |
82.10 ± 13.90 |
82.9 ± 13.13 |
−0.19 |
0.85 |
T1 |
71 (62.25, 78.5)* |
58 (53.25, 63.25)* |
−3.25 |
0.001 |
T2 |
77.5 (70.5, 85)* |
57.5 (51.25, 66)* |
−3.94 |
<0.001 |
消极总分 |
|
|
|
|
T0 |
53.65 ± 9.40 |
50.15 ± 7.73 |
1.29 |
0.21 |
T1 |
44 ± 9.83* |
51.9 ± 8.22 |
−2.76 |
0.01 |
T2 |
36.45 ± 6.96* |
50.05 ± 9.98 |
−6.10 |
<0.001 |
注：*表示与本组前一个时间点比较，P < 0.05。
3.4. 两组不同时间点SITBI评分比较
治疗开始前，两组NSSI想法、NSSI行为、将来有NSSI想法及行为可能差异均无统计学意义(P > 0.05)。比较两组在治疗4周及8周后NSSI想法、未来NSSI想法及NSSI行为的可能，其结果差异均有统计学差异(P < 0.05)。两组在治疗4周后NSSI行为差异无统计学意义(P > 0.05)，但在治疗8周后NSSI行为差异有统计学意义(P < 0.05)，见表4。
Table 4. Comparison of SITBI scores between the two groups at different time points (n = 40)
表4. 两组不同时间点SITBI评分比较(n = 40)
项目 |
实验组 |
对照组 |
t/Z值 |
P |
NSSI想法(次) |
|
|
|
|
T0 |
12.5 (6.25, 20) |
12.5 (6.25, 20) |
−0.34 |
0.74 |
T1 |
5 (2.25, 9.75)* |
11 (8, 19) |
−2.84 |
0.004 |
T2 |
2 (0, 3.75)* |
10 (6, 20) |
−4.72 |
<0.001 |
NSSI行为(次) |
|
|
|
|
T0 |
12.5 (6.25, 20) |
5 (2.25, 6) |
−0.41 |
0.69 |
T1 |
0 (0, 2)* |
2 (0, 3.75)* |
−2.07 |
0.05 |
T2 |
0 (0, 0)* |
1 (0, 5)* |
−3.47 |
0.001 |
未来NSSI想法可能性(分) |
|
|
|
|
T0 |
4 (3, 4) |
3 (3, 4) |
−1.55 |
0.17 |
T1 |
3 (2, 3.75)* |
4 (3, 4) |
−2.78 |
0.01 |
T2 |
3 (1.25, 3) |
4 (3, 4)* |
−3.29 |
0.001 |
未来NSSI行为可能性(分) |
|
|
|
|
T0 |
4 (3, 4) |
3 (2.25, 4) |
−1.62 |
0.14 |
T1 |
3 (1.25, 3)* |
3 (3, 4) |
−2.65 |
0.001 |
T2 |
2 (1, 3) |
3 (3, 4)* |
−3.40 |
0.001 |
注：*表示与本组前一个时间点比较，P < 0.05。
4. 讨论
NSSI是青少年表达负性情绪的一种不恰当的行为方式，目前已有多项研究证明DBT治疗能够显著改善伴有NSSI的青少年抑郁障碍患者的NSSI行为[6]-[9]，也有研究证明DBT能够改善有NSSI的青少年的认知情绪调节策略[10]。但传统的DBT治疗时间长且不易被患者及家属接受，故应用团体DBT治疗在一定程度上克服了这些问题。目前国内在未来对于NSSI想法和行为的评估方面比较欠缺。因此，本试验在国内首次使用SITBI量表对NSSI行为和想法的具体项目进行细化，对研究结果进行更为细致的分析。
本研究发现，两组治疗后HAMD评分无显著差异。氟西汀作为抗抑郁一线用药，通过抑制5-HT再摄取，调节中枢神经系统中5-HT浓度，继而发挥抗抑郁作用。团体DBT通过训练患者正念技能、情绪调节技能、人际效能技巧及承受痛苦能力帮助患者改善情绪不稳定性，继而发挥抗抑郁效能。本实验与既往类似研究比较结果不一致[9]，可能是由于所应用的药物不同所致。
在认知情绪调节方面，两组积极认知情绪调节及消极认知情绪调节的评分都有显著差异。情绪调节对青少年的NSSI行为具有正向预测能力，尤其是消极认知情绪调节能力的提高能够显著预测NSSI行为[7]。Whitlock等[10]的一项研究发现，有NSSI行为的患者认为积极认知情绪调节能力的提高是停止NSSI的主要驱动因素。因此，通过DBT改变青少年的认知情绪调节策略，在一定程度上可以减少青少年NSSI的发生，这与Mehlum等[11]的研究结果一致。
在NSSI方面，两组在治疗4周时NSSI行为差异不大，可能是由于环境的改变迫使患者做出行为的调整。但在治疗8周后，实验组比对照组的NSSI行为有显著减少。此外，实验组比对照组在治疗后NSSI想法有明显降低。这与一项为期3年的随访研究结果一致，其研究发现DBT治疗相较于其他治疗方法在长期减少青少年NSSI行为方面有显著优势[12]，目前已有多项研究显示DBT技能训练能够改善NSSI行为[12]-[14]。本研究发现，DBT组在治疗4周和治疗8周时对比，认为自己未来有NSSI可能性评估差异不大，提示DBT在长期改善患者未来NSSI想法及行为的信心方面可能有所限制，这与Weatherford等[15]的研究结果存在一致性。研究者分析认为，DBT的治疗重点更多放在患者当前的情绪体验与应对上，强调在治疗的当下提高患者对情绪反应的调节能力，并通过认知重构帮助患者减少极端情绪反应和NSSI冲动，但由于未来压力性事件的不确定性，这些青少年在未来NSSI风险的认知方面存在一定的局限性。
本研究发现，团体DBT能够显著改善有NSSI行为的青少年抑郁障碍患者的认知情绪调节策略，且能够显著改善患者的NSSI想法和行为，但在其未来对于NSSI想法和行为的认知方面可能存在一定限制。
本研究存在一定局限性，首先总体样本量较少，数据的代表性可能有一定限制。其次，团体DBT治疗的时间比较短，导致对于团体DBT长期治疗的效果研究有一定限制。未来的相关研究中可以考虑扩大样本量及延长团体DBT时间，更加细化团体DBT对抑郁症状的改善的测量，为DBT治疗伴有NSSI的青少年抑郁障碍患者提供更多依据。
声 明
该病例报道已获得病人的知情同意。
基金项目
青岛市2022年度医药卫生科研指导项目(2022-WJZD169)。
NOTES
*通讯作者。